【台灣健保】易放難收的「德政」 反令前線醫護悲哀

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台灣的全民健保制度幾乎全方位兼顧台灣人的醫療福利,台灣醫療改革基金會(簡稱「醫改會」)董事張苙雲教授接受《香港01》訪問時指出,自1995年起實行的全民健保制度,無疑是台灣「值得大書特書的重大社會政策」,因為它移除了病人看病的財務障礙。

但這個具社會主義色彩的制度所衍生出的弊病,多由前線醫護人員承擔,尤其犧牲了他們的工作環境和應有的勞工福利,當中的悲哀難以向外人道。

(此乃《台灣健保》系列專題之二)

探討上述問題前,首先需了解在台灣醫療制度下,當地醫生的薪酬計算方式。與香港公營體系醫生有固定工資不同,台灣醫生的薪酬按「業績」計算,即一個月處理了多少個案,按件計酬,多勞多得。台灣公立醫院醫生的收入由固定薪資和業績組成,前者佔大部份,後者佔小部份,私家醫院的醫生很多時沒有固定薪資,甚至百分百依賴業績。

張苙雲指出,1995年起實行的全民健保制度,無疑是台灣「值得大書特書的重大社會政策」,但存在難以向外人道的弊病。(毛詠琪攝)

「血汗醫院」的「高級計件工」

在全民健保的支付制度下,台灣中央健保局按醫院、診所申報的量和費用付錢,申報個案愈多,醫院診所從*健保基金分配到的費用愈高。很多時醫院為求利潤,自自然然會將壓力轉至受薪的醫護人員,醫生往往需要在很短時間內看很多病人,可能連午膳時間都沒有。張苙雲形容,台灣大部份都是「血汗醫院」,醫生淪為「高級計件工」。

健保基金:一般保險費由投保人、僱主和政府共同負擔,另外還有來自煙草稅、公益彩劵分配收入等補充性財源。

支付制度導致醫院診所出現「衝業績」的情形,收入與業績掛鈎的前線醫護人員要拼命工作,靠「量」才能取得相對合理的薪酬。這種「從上而下」衝業績的做法,為醫護人員帶來沉重的精神壓力。

將醫生薪酬與工作量綁在一起,這種做法全球罕見。張苙雲指出,當初制訂這項政策的原意,並不是故意犧牲醫生來保證全民健保順利推展。事緣台灣自上世紀九十年代開始把全台灣人納入保險體系,政府預估內部對醫療的需求定必上升,於是以「多勞多得」計算醫生薪酬,希望「鼓勵醫生多做一點」,以應付因全民健保而多出的病患人流,令台灣人都「病有所醫」。

張苙雲同意,健保政策本身不是一隻「魔鬼」。現時前線醫護工作環境的亂象,明顯涉及「平衡」的課題——如何在醫生固定底薪和業績報酬之間取得平衡,讓醫生不用故意「跑數」看症?對於這個問題,無論是台灣衞生福利部(簡稱「衞福部」)或衞生福利部中央健康保險署(簡稱「健保署」),一直未能交出妥善的解決方案。

現時前線醫護工作環境的亂象,明顯涉及「平衡」的課題——如何在醫生固定底薪和業績報酬之間取得平衡,讓醫生不用故意「跑數」看症?(楊雅琳攝)

醫院盈利豐 前線未受惠

「多勞多得」的薪酬計算方式加重了前線醫護的工作壓力,但更加令前線醫護叫苦連天的,是工作量與薪酬不相稱的現象。

台大醫院前副院長王明鉅曾以家庭鋼琴教師作比較,描述台灣醫生收入過低的情況:按照衞福部的*住院醫師工時指引,住院醫師每周的合理工時是80小時。王明鉅以家庭鋼琴教師時薪普遍為1,500新台幣(約375港元)作標準,假設一位經歷大小考試和競爭的住院醫師,其合理時薪應該可達1,500台幣。他又指,即使時薪只有1,000新台幣,住院醫師亦會有是8萬新台幣(約2萬港元)周薪、32萬台幣(約8萬港元)月薪,但據他的觀察,台灣住院醫師的工資可能連這個數的三分之一都不到。

住院醫師:按照一般的醫師培訓歷程,住院醫師(Resident,簡稱R)可以開始進行分科專科培訓,當在醫院累積足夠的專科經驗,並考到專科醫師執照後,便具備晉升主治醫師(Visiting Staff,簡稱VS)的資格。

不過,這並不代表台灣醫院的盈利是一潭死水。根據去年初台灣健保署公布的財務報表,全年收入超過4億新台幣(約1億港元)以上的醫院多達148家,當中78%有盈餘。衞福部公布2017年醫院財報顯示,台中的中國醫藥大學附設醫院,盈利高達21.42億新台幣(約5.4億港元),排第二的台大醫院則為15.23億新台幣(約3.8億港元)。

「台灣的醫療事業實際上非常賺錢,台灣醫改會在2004年透過各項非直接方式,拿到了一些醫院的財務報表。醫改會當時更曾跟醫院就着公開收支情況一事,展開訴訟……醫改會看過醫院的會計狀況,發現醫院其實很賺錢。」張苙雲作為台灣醫改會的創會董事長,過往一直就着台灣的病患議題發表意見,分析醫療制度發展,與社會學同儕發表調查報告、出版著作,包括《醫療與社會:醫療社會學的探索》、《問診靠醫生.把關靠自己》等等,希望將醫療議題帶入普羅大眾的討論之中。

「台灣已故首富、『經營之神』王永慶曾經說過:『早知道醫療事業那麼賺錢,早就把腳伸進去了。』他在1974年進入醫療市場……他所創辦的長庚大學(前長庚醫學院)建校基金,大部份來自長庚醫院的捐贈……可想而知,醫療產業是多麼賺錢。」

台灣著名的企業家、台塑集團創辦人王永慶(1917-2008)。(網上圖片)

但觀乎台灣醫生的普遍薪金水平,似乎與工時長度及其崇高責任不成正比。不少人斥責,醫院經營者未有將巨大盈利回饋前線醫護人員。

張苙雲認為,在台灣醫護界中,聲音最大的是醫院經營者,其次才輪到政府。「我們(學術界)經常說,政府往往偏袒醫界(醫院經營者)。我們不斷挑戰政府,是因為它應該要做好管理醫界的角色,民眾沒有辦法去管醫界……這個過程是蠻困難的。」台灣所有醫生,加上護士、技術員等醫護人員,只算是醫院經營者的「僱員」。最受惠、強勢的持份者,始終是醫院經營者。

上文節錄自第166期《香港01》周報(2019年6月10日)《借鏡台灣全民健保 病有所醫 產業有道》。

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