獅航空難一周年　波音不能只為系統設計失誤道歉

波音行政總裁米倫伯格10月29日出席國會聽證會，首次就波音在737 MAX墜機意外道歉。這一天正值印尼獅子航空610班機墜毀一周年，連同2019年3月埃塞俄比亞航空302班機空難，全球737 MAX被勒令停飛，至今復飛無期。

波音行政總裁米倫伯格出席國會聽證會，就波音737 MAX兩宗意外道歉。（路透社）

空難調查已逾半年，意外調查基本已有答案：兩宗墜機意外，均與737 MAX新設計的「機動特性增強系統」（MCAS）有關。MCAS系統原設計為協助飛機自動調節機身，但在特殊情況下會被錯誤啟用，令系統持續控制飛機，導致飛機失控墜毀。

但空難往往並非只由單一原因造成，MCAS設計錯誤可能是導致意外的元兇，但背後會有更多原因間接造成。一個較少被提及的，是波音文化。

美國《華爾街日報》引述一名曾參與聯邦航空管理局（FAA）與波音在獅航客機空難後會議的人，他回憶當時波音人員曾在會上說道：「不要稱這是一項修補（Fix），這只是一項改進（Enhancement）。」

FAA當時對波音人員堅持字眼未有感到特別詭異，但這多少反映了波音對自己設計的飛機有着莫名自信。且當時沒有人意識這項「改進」，仍不足以避免不足半年後發生的埃塞俄比亞航空空難。

獅航空難一周年，死者家屬搭船前往意外發生地點，悼念死難親人。（Getty Images）

分析認為這正是因為波音的莫名自信，及FAA對波音的過度信任，間接導致意外發生。據知情人事表示，負責為737 MAX發出適航證的辦公室負責人勞倫斯（Earl Lawrence），缺乏對737 MAX研發過程深入了解。FAA對737 MAX的審查，基本依賴波音公司的安全報告。

而直到埃塞俄比亞空難前，FAA仍普遍相信意外並非由設計失誤所引起，而把主要責任歸咎於發放錯誤訊息予MCAS系統，攻角感應器保養失誤所致。FAA明顯過分信賴波音公司，相信簡單修正MCAS系統就能避免意外。甚至在埃塞俄比亞空難之後，FAA對是否停飛737 MAX仍表現遲疑。

實際在獅航空難發生後，約在2019年初歐洲飛行安全當局便出現了意見，認為不應全盤依賴FAA對波音的說法，他們的擔憂在埃塞俄比亞空難後得到證實。

737 MAX被勒令停飛後，大量飛機擱置在全國機場，及波音的專用停機坪內。（路透社）

當然目前沒有證據，顯示波音內部出現貪腐或其他刑事理由導致意外。但隨着調查進展，調查員逐步揭露波音的因循守舊，同樣是間接導致意外的原因。波音過分依賴公司內部試飛員檢視飛機安全，忽略了試飛員與一般機師分別。

美國國家運輸安全委員會（NTSB）在埃塞俄比亞空難後，提出一項建議，是要求波音在測試飛行時應把「機師能力」放在考慮之內。他們留意到在試飛模擬過程中，儘管飛機嚴重出錯，波音試飛員往往可以在短時間內找出問題所在，拯救飛機。

但實際情況一般機師不可能如波音試飛員一樣，有豐富危機處理經驗和對飛機瞭如指掌。有認為波音在737 MAX的安全評估中，高估了一般機師處理MCAS系統出錯時的能力。

然而，類似質疑其實並非在埃塞俄比亞空難後才出現，在獅航空難後，一名歐洲飛行工會成員曾就更新飛行系統與波音工程師爭執，該工會成員一度質疑試飛員能否代表一般機師，波音工程師堅稱：業界遵循這套做法數十年之久，正因如此才令事故率創下歷史新低。

獅航及埃塞俄比亞航空兩宗空難，奪去了346人的性命。雖然調查人員已尋找到導致意外的元兇，但相信背後有更多原因間接導致意外發生。若無法得到改善，即使解決了MCAS問題，波音仍可能在未來因同樣原因造成意外。