【醫療改革】公私營失衡背後角力 政府能否討價還價？
說起醫保，香港三十年來拖拖拉拉，到林鄭上任終於推出自願醫保，卻是在保障層面上「七除八扣」的方案，其中保障長期病患與長者的高風險池被擱置，便令輿論質疑違背了醫保的社會功能。政府視自願醫保為解決醫療融資壓力的其中一個方向，但計劃推出後成效未如預期，私營醫療發展仍未見大改動（詳見另稿），醫療融資依然依賴政府撥款。
無論是推動基層醫療還是自願醫保，其中一大政策目標都是處理公私營失衡的問題。陳和順認為，醫療改革能否見效，牽涉兩座「大山」，其中一座是「相對容易處理」的保險業界，政府可以透過減低自願醫保所帶來風險來吸引保險公司支持。第二座大山在陳和順眼中是醫療問題的核心，即醫學界權力。
目前公營醫院處理全港八至九成的住院服務，私家醫院只有一至兩成。撇除公私營醫院病床數目的客觀差異，入院收費是私家醫院難以起分流作用的主因之一，市民怕私院「埋單找數」昂貴，故大多選擇公營醫院服務。
公營醫院收費透明，在入院前「有數得計」，但12間私家醫院收費各有不同，而且遠高於公營醫院。收費標準化等於規管私家醫生的服務，陳和順直言，私家醫生長久以來已習慣在政府不干預的環境下運作，由於住院需求大，即使私營醫院收費過高，仍不存在「趕客」的情況，因此難以要私家醫院接受政府規管。
但是，收費不透明，卻使自願醫保的效用大打折扣。陳和順指出，治療過程有難以預計的風險，例如手術期間突然出血，有私家醫生藉此收取高額費用，現時主要問題是私家醫院醫療收費「海鮮價」，若收費能夠標準化及透明化，保險公司便可以計算一份保單大約涉及的金額。標準化的意思是將治療項目收費劃一處理，透明化的意思是接受治療之前事先說明項目內容及收費，讓病人清晰了解。
由於政府長期奉行不干預的原則，造成醫學會等醫生主導機構的權力膨脹，能否衝破困局，端視政府的意志與決心。
收費規管涉及政府與私家醫院及醫生團體的角力，討價還價過程中誰的訴求更大聲，取決於議價能力。陳和順形容，林鄭接收了一個「爛攤子」，當前政府與醫學界、保險業界的「討價還價」能力有限。他指出，自願醫保背後是一種權力分配，保險公司希望吸引市民購買保單，因此不想保費太高，故議價時主要考量是計算私家醫院的收費；私家醫院醫生反對「醫療套餐」，令保險公司承擔更大的風險，因而增加保費，但也使醫保的吸引力下降。
陳和順認為，由於政府長期奉行不干預的原則，造成醫學會等醫生主導機構的權力膨脹，能否衝破困局，端視政府的意志與決心。但他對此並不樂觀，原因是雖然醫學界在有份選特首的1,200名選委中只佔一小部分，但特首卻未必有膽量去得罪這些「票源」。他分析，以現時政府在社會上公信力低的情況，若要堅定推行改革，或需要有中央政府的支持，而醫療範疇相比之下並非政府首要處理的問題，故在醫療情況未太嚴峻的情況下只能夠「原地踏步」。
鍾劍華也說，醫療改革難以展開，關鍵在於政府的公信力不足，難以抗衡既定勢力。他指出，林鄭在醫療層面承繼了多屆政府的難題，最顯著的問題是醫護人手不足，若這個問題無法解決，醫療質素只會下降。他警告，雖然政府錢多，但人手不足衍生病人輪候時間長等問題，加上人口老化令長期病患人數增加，一旦有突發疫症或事故，整個醫療體制的資源就會左支右絀，而政府多年來在醫療規劃只重視解決眼前的病人需求，未對潛在風險未雨綢繆，醫療體制將無可避免出問題。
鍾劍華、陳和順、鄒崇銘、林昭寰與《醫學霸權與香港醫療制度》的另外三名作者，在這本著作裏以批判態度探討醫學界在香港擁有超然地位的現象，以及它對香港醫療體制、公私營醫院運作及醫療融資改革等層面的影響。
醫委會改革背後意義
醫委會負責處理本港執業醫生的註冊和紀律規管事宜，但多年來被指處理醫療投訴緩慢政府曾提出減少親醫生勢力的比例，但遭醫生組織群起反對。關於醫委會改革的《2017年醫生註冊（修訂）條例草案》今年3月獲通過，但這卻是林鄭對醫生業界作出的「讓步方案」，雖然醫委會席位由28席加至32席，政府委任的委員，包括病人組織、醫學院代表整體仍只佔一半，餘下的醫委會委員維持由醫生選出。
陳和順認為，政府在醫委會改革上的妥協方案是「止蝕」而非「有為」，是用退讓方式換回來，並非在醫療改革行出一步，同時也反映醫學界議價能力高，政府不能逼迫他們接受對其不利的方案。
2016年醫學會主席蔡堅曾動員醫生對醫委會改革作大型抗議，雖然麥列菲菲、劉允怡等醫學界元老級人物較傾向政府立場，但他們無法獲得同業信任。陳和順分析，政府尊重醫學界自主，某程度上要依靠元老級人物協助推動相關政策，在業界內部遊說爭取支持，當麥列菲菲、劉允怡等人被邊緣化，政府更難在醫學界發揮影響力。
陳和順形容，政府在醫委會方面的退讓，足見其根本「使唔到力」，只能勉強維持與醫學界、醫生團體的「工作關係」，而雙方關係差、不信任對方，以至「鋪鋪清」。然而，醫療問題是「溫水煮蛙」，香港的醫療體制雖然不至於崩潰，但面臨的壓力愈來愈大，政府與醫學界必須調整各自的期望，才能推進改革。 鍾劍華表示，醫委會改革在妥協下過關，其實並不理想，但算是踏出一步，總比原地踏步好。不過，他也認為，這反映政府沒有足夠力量支持。
林昭寰從另一環節看醫療改革。他指出，醫管局整個架構需要重新檢視，並用外來力量協助改革，吸收更多並非來自醫生業界的新思維。他強調，難以要求業界自我更新，故改革需由政府主導，約束醫生的權力，政府在醫療方面的公權力需要擴大。他認為，政府在行政方面仍有公信力，故不是不可能實行的。
理大醫療及社會科學院前副院長佘雲楚認為，本港的醫療政策「唔湯唔水」，政府原本可以名正言順監管業界，卻沒有心力去挑戰既得利益者。他形容，醫委會、醫學界等專業團體在目前制度下「如魚得水」，獲取最大利益。他認為醫療改革必須作長期部署，可是政府多年來仍是原地踏步，基本上不能期望政府能夠主動挑戰既得利益集團。
佘雲楚與幾位學者從社會學的角度探討政府如何改革醫療體制及當中所面對的阻力。改革需要爬過醫學界這座大山，意思並不是否定醫生的專業，而是理順政府與醫學界的爭議與矛盾。醫療服務牽涉醫生、護士與病人，醫療管理則牽涉政府、醫學界、社區服務供應者以至保險業界等多種持份者，在理想的醫療架構裏，這些關係網裏的各個單元不應以充滿張力、甚至是互相角力的形態並存。
上文節錄自第119期《香港01》周報（2018年7月9日）《改革「使唔到力」 誰可搬動醫療制度大山》。
