【瑞典模式】政府包底醫藥費 拒絕懲罰「藥煲」病人

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「政府提供的諸般福利中,你最喜歡哪樣?」78歲的Roland沉默半响,回想在瑞典的大輩子人生,徐徐道出:「最好的是醫藥費設上限。因為每個人都可能遇上不測,例如踢足球突然弄傷,你可能要付很多錢,住院幾個月。」

無獨有偶,香港人阿栢跟我們吃晚飯,分享移居斯德哥爾摩八年來的生活時,也提及他很欣賞當地的醫療政策。每年看醫生最多只要付1,100克朗(1克朗約0.9港元),超出上限的都由政府補貼。

一個是七旬的退休瑞典人,另一個是三十來歲香港移民,卻異口同聲稱道醫療福利。正當香港為了醫療融資而大為苦惱之時,瑞典政府如何能夠這樣慷慨,控制成本同時又維持高水準醫療服務?

(此乃瑞典模式專題報道之一,文末可看相關報道及專訪影片)

高水準的醫療服務人人皆想,錢從何來的問題卻不易回答。香港政府近年推動自願醫保,以扣稅方式鼓勵市民投買保險。先不論保費是否物有所值,一旦遇上大病要動手術或試新藥,保險公司畢竟有承保上限,付不起錢的難題始終繫人心頭。

在瑞典,卻沒有人會擔心醫藥費,因為政府為醫療收費設了上限,政策取名「高額保障」(högkostnadsskydd)。設想你是一名瑞典人,某天重感冒要看醫生,醫療中心或醫院的門診費最多300克朗。根據高額保障政策,由這天起一年之內,若然看醫生的診費達到1,100克朗,餘下開支就不用再繳付。換言之,一年看病三、四次,已經可享政府補貼的優惠。雖然專科醫生的診費不受保障,但每次費用上限400克朗,加上大手術或是小開刀都不會另計,留院費每日最多100克朗,最後結帳的價錢總會負擔得起。

位於斯德哥爾摩的卡羅琳醫學院享譽全球,充份象徵瑞典名列前茅的醫療質素。(VCG/Mikael Sjoberg/Bloomberg via Getty Images)

無後顧之憂的上限機制

要做到名副其實給「醫藥費」設上限,瑞典的高額保障亦涵蓋藥物開支。在醫藥分家的制度下,瑞典人看醫生後拿着藥方到藥房配藥,藥費只要一年內達到1,125克朗,他們將會逐步享有折扣優惠,費用愈來愈便宜。藥費每年上限2,250克朗,過了這個銀碼的餘額不用再由他們繳付。在個別地方,政府還進一步壓低高額保障的門檻,例如斯德哥爾摩省的藥費上限是1,800克朗。

「為甚麼這樣?因為我們不想醫療制度不公平。如果你有糖尿病,比其他人更常看醫生,但你在斯德哥爾摩省最多只要付1,100克朗加1,800克朗。」Birger Forsberg向我們解釋。他既是資深醫生,亦擅長經濟學,是瑞典的公共醫療專家。他早年曾任世界衛生組織和世界銀行的顧問,過去十多年在瑞典卡羅琳醫學院任教,兼任斯德哥爾摩省首席醫生,主管醫療服務的發展和規劃。根據他向我們提供的2017年數字,斯德哥爾摩省的230萬人口中,多達65.6萬人的醫生診費觸及1,100克朗上限,因而受惠於高額保障,為他們的「荷包」省了錢。

Birger進一步說,高額保障不只適用於公營醫療,還適用於私家診所或醫院。在瑞典,政府與私家醫院之間是買賣雙方的合約關係,政府按需要開出醫療服務條件,授權合資格私人企業經營,醫療定價要與公立醫院一致。例如斯德哥爾摩唯一的私家醫院聖戈蘭(St Göran),當前的合約期至2021年。當地人到這間醫院求診,一年診費同樣以1,100克朗為上限,藥費不超過1,800克朗。聖戈蘭根據求診人數、醫療服務開支等,向政府索回公帑補助。

Birger指出,雖然私家醫院的人工略高一點,但在公立醫院工作,同時有大學醫科的研究支援,因此能吸引人才留在公營體系。在醫療保險方面,投保者的好處主要是可在私家醫院「排快隊」看醫生,所以不算主流,相反不少人認為公共醫療已經夠可靠。

斯德哥爾摩省政府的藥費上限設為1,800克朗,比起全國標準上限還要便宜。(余俊亮攝)

公營福利——瑞典式醫保

顯然而見,由高額保障讓人安寢,到瑞典式私家醫院的平等定價,幕後功臣是政府公帑。所謂公帑,這裏指的是省政府資金。瑞典全國政府、省政府和市政府的責任各有不同,醫療服務落在省政府身上。每次幾百元的醫藥費固然也為省政府帶來收入,惟數目遠遠不夠支付成本開支。以斯德哥爾摩省為例,2017年醫療服務總開支達到663億克朗,診費收入卻只是14億,主要財政來源其實是稅收。省政府稅率通常是10%至12%,因省而異,斯德哥爾摩省近年定於12.1%,用來撐起八成公共開支。

所以,這是我們的保險。我們沒有公共的醫療保險,卻有一個公帑支付的制度,強制民眾交稅。
瑞典斯德哥爾摩省首席醫生Birger Forsberg

Birger形容,稅制醫療就是瑞典人的醫療保險。相似的是,每個月要拿一筆錢作醫療之用,而香港標準保費每月400元,瑞典的交稅式供款又如何?以常見的月入33,000克朗為例,交給省政府的入息稅就是4,000克朗,當中約三份一花在醫療服務的話,即每月「供款」1,300克朗,比起香港的醫保多。但一個重要分別是,醫保是由承保公司支付主要費用,投保人「包底」超支數目,一旦大病就要面對財政風險;但瑞典制度由個人支付基本費用,政府「包底」超支餘額,換言之,民眾的財政負擔可以說是零風險,肯定不會超過每年3,350克朗。

政府「包底」固然吸引,但要社會大眾接受強制融資,同時亦需要一種休戚與共的意識。在本質上,醫保是各人為自己籌謀的保障,而且承保公司為利益着想,對帶病投保或體弱多病的收費特別昂貴;但稅收制度是由所有人分擔健康風險,不但那些沒有交稅的公民都可享受福利,而且病痛愈多的人受惠愈多,健康的人可以說是在津貼他們。

瑞典斯德哥爾摩省首席醫生Birger Forsberg曾任世界衛生組織、世界銀行等顧問,是公共醫療政策的專家。(陳奕謙攝)

與醫保截然不同的社會觀

這種制度背後的根本觀念,是相信健康或疾病是運氣使然,非人所能完全控制,既然如此,為何醫療服務要懲罰那些病患者呢?大概是行之百年的傳統使然,瑞典人相當認同這種助己助人的福利文化。以退了休的Roland為例,他自幸沒有遇過甚麼大病痛,實際上享受到的醫療福利未必很多,但仍然推崇高額保障,認為這政策能讓瑞典大眾生活安心。

除了足夠的收入來源,醫療融資要行之有效,還要做到用得其所。特別在人口老化的瑞典,每五個人就有一人年過65歲,醫療開支的成本更加要控制得宜。Birger表示,一個重點在於醫療分流,畢竟很多病人可在基本診所中心得到照顧,就不應該跑到醫院求診。甚至在南鄰的南曼蘭省,不少醫療中心推出電話視像診症服務,病情非輕才安排面見,節省病人排隊求診的時間,也減輕醫療體系的負擔。而這種視像服務,省政府更加全免醫生診費。

在私人醫療方面,瑞典大部份省政府以按病收費模式(DRG)來控制成本。醫療撥款的計算方法有很多種,例如實報實銷,或參考往年的開支決定來年的撥款等。但不少人擔心,醫療企業為了取得更多撥款,可能傾向令醫療成本不必要地增加。在省政府醫療自主的體制下,斯德哥爾摩在1992年引入DRG,隨後愈來愈多省政府步其後履。在DRG模式下,省政府與醫療服務提供者協商醫治不同疾病的標準成本,其他因素可微調金額,私人診所和醫院最後以此申索補貼。

DRG能否提高私人醫院的效率,這點在實證上仍說不準,但肯定的是它令到醫療收費透明,而且省政府作為購買服務的一方,能與私家醫院商討醫療成本,自主權比以往更大。而DRG在這20多年間成為瑞典主流模式,省政府的選擇無疑已經確認了DRG的優勢。

瑞典人即使沒有醫保,普遍也不會為醫藥費擔心,因為政府設有費用上限。(余俊亮攝)

受控制的藥價機制

至於藥物成本控制,則要從全國層面着手,由瑞典牙科及醫藥福利局(TLV)把關。TLV會審視同一款藥物中,哪個藥廠提供的最實惠。具體來說,TLV每個月公布哪些藥物高質素又最便宜,指定藥廠要選用。就算醫生開的藥方標明其他藥,藥劑師都會直言「我不能給你這個」,而按TLV規定給病人配藥。不但如此,每當有新藥引進瑞典,TLV會考慮是否必須、是否符合成本效益等,所以藥廠不能漫天開價,病人或政府的醫療開支亦因此能盡量壓低。

參考斯德哥爾摩省2017年的數字,藥物支出按年增加1.7%,比起人手開支的4.7%和治療服務的5.4%增長顯著為低。如此聽來,瑞典在利用市場機制,控制藥物成本。「你也可以說,這是在控制市場機制。」福斯貝里反過來看,認為是政府在大手影響市場,給藥廠提供誘因,以較實惠的價錢研發和生產藥物。

早在上世紀,瑞典模式已經有「中間路線」的別稱,形容他們能在資本市場和社會主義中另闢蹊徑。從這個角度看,瑞典的醫療服務似乎正好反映出這種政府與市場的揉合。

〈瑞典模式——由搖籃到墳墓〉影片:

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上文部份刊於第135期《香港01》周報(2018年10月29日)〈由搖籃到墳墓 瑞典福利何以哉?〉。

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