醫管局管治流弊叢生 是沉疴難治或是無意改善?

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每逢流感高峰期,公營醫療體系壓力不勝負荷,醫護人員怒火難熄,矛頭直指醫院管理局管理不善。公立醫院壓力點前線醫護人手不足,坊間眾說紛紜醫管局應加錢加人,盡可能減低前線醫護的流失率。但醫管局內部問題錯綜複雜,加上財政的先天掣肘,導致今時今日問題叢生的情況。更有聲音提出,要改革醫管局,才能改變現在沉疴難治的境況。究竟醫管局現時面對甚麼窘境?醫管局要進行改變,是不能還是不為?

醫管局管治問題上集:公立醫院醫生壓力爆煲 醫管局管治失當責無旁貸

陳沛然解釋,醫管局在財政上存在「緊箍咒」,使增加資源受到重重限制。但他強調,醫管局的資源是「不患寡患不均」,重點不在增加人手,而是分配人手,讓合適的資源落到合適的位置上。(鄧倩螢攝)

公立醫院的壓力點人手不足,許多醫生需要超時工作,而醫生在申訴大會其中一項控訴,便是批評為超時工作「補水」的特別酬金計劃(俗稱SHS)不吸引。醫管局總裁梁栢賢亦表示,收到SHS的加班金額較實際時薪少的意見,例如有高級醫生銷假工作,但SHS薪酬卻只按專科醫生計算。醫管局上月因應流感高峰期,宣布將SHS的津貼金額提高10%,並且改為按照員工現時薪酬作計算基準,但聲稱這項措施只維持十二周,之後或會回復「七折支薪」的狀態。

醫管局的緊箍咒

既然SHS的吸引力欠佳,如果將上調SHS的薪酬金額措施恆常化,甚至直接調整醫生薪酬又是否可行?現在任職公立醫院內科醫生的立法會議員陳沛然,則以緊箍咒作喻,解釋醫管局為何難以輕言加薪留人:「醫管局是政府資助機構,按規定僱員薪酬不能優於公務員。更甚者,無論我是做八成臨床兩成行政,還是兩成臨床八成行政,只要職級一樣便拿相同薪水,不會多勞多得。」

2015年,政府決定高級公務員額外加薪3%,但醫管局醫生未能跟隨,引發香港公共醫療醫生協會發起聯署及靜坐行動,抗議公院與衞生署醫生「同工不同酬」。醫管局後來讓步,動用內部資源為約3,200名公院醫生加薪3%。有消息指局方最初抗拒加薪,是因為未能就薪酬調整獲政府額外撥款。陳沛然解釋,相關規定的原意是防止運用公帑的資助機構過度膨脹,但當人才流失時,局方卻難以大幅加薪留人。

醫管局為政府資助機構,按規定薪酬不能優於公務員,而且職級一樣時薪水亦均等,並不存在多勞多得之說。(資料圖片)

在增加公院人手上,除了體制內難以撼動的SHS、爭議大的引入海外醫生外,還有一項便是兼職醫生制度。這項恆常化制度始於2006年,原意希望私家醫生協助公營醫療運作。若行之有效,這項制度原則上可補充公立醫院人手,但陳沛然批評它難吸引私家醫生回巢幫忙,而一切只是「錢」作怪。

 

陳沛然解釋,政府財政受《基本法》107條的「量入為出」原則限制,對經常性撥款把關十分嚴謹。醫管局增聘醫生的薪酬不僅涉及經常性撥款,更會令其他開支一闊三大:「增加一個醫生,還需要護士、姐姐(助理員)、病床……」可見增聘醫生不僅牽涉薪酬,亦需要配套。醫學會副會長林哲玄亦有相同見解:「外科需要經常做手術,但公院的手術室除了急症室以外,其餘的可謂是『辦公時間開放』,如此一來已經有限制。」陳沛然直指,相對SHS,兼職醫生制度需以更高價錢,才有足夠誘因吸引私家醫生申請,就醫管局的財政而言,注定兼職醫生制度難成主流。

增加醫生人手知易行難,除了財政掣肘以外,還牽涉到護士、病房助理員、病床等配套,可謂一闊三大。(資料圖片/鍾偉德攝)

今年流感高峰期醫生「叫晒救命」,便未見醫管局特別呼籲私家醫生申請兼職醫生。據林哲玄觀察,去年聘請了較多兼職醫生,「醫學會去年有幫忙呼籲醫生申請兼職,然後把名單交予醫管局。今年不知是否因為醫院沒那麼爆?」他苦笑,「我有問過局方,他們只是重複有恆常機制,有興趣可以報名。」

 

曾任職公立醫院的醫學會副會長林哲玄稱,不覺醫管局今年有特別呼籲私家醫生參加兼職制度。(林若勤攝)

不患寡而患不均

近日醫護人員的怒吼,令社會再度關注醫管局長久以來的老大難問題。回到當初成立醫管局本意之一,便是讓公營醫療管理更有效率,不受政府體系運作所限。但時至今日,醫管局卻發展成另一個「官僚」機構,儼如獨立王國。即便醫管局在財政資源上有先天限制,但不同聲音均質疑公營醫療體系爆煲背後,原因與醫管局管治文化密不可分。

陳沛然認為,分配不均是醫管局根本的管理漏洞,當問題一日未解決,一日都不能回應社會及市民的訴求。(鄧倩螢攝)

其實大家對醫療的訴求很簡單,就是在流感高峰期那幾個重災區不要再如此爆滿。若局方增加人手,卻放在行政工作上,即便再增加1,000個海外醫生都不會夠!
立法會醫學界議員陳沛然

「不患寡患不均」多次在陳沛然的網誌上被提及。他並不認同「公立醫院醫生人手不足」的說法,原因是比起2011年醫管局有醫生5,232名,2017年醫生人數已增加到6,072人,足足多了840人,但流感高峰期仍會出現「做死醫生」的情況。他認為,箇中原因是人手沒有分配到合適的地方。「每一年流感高峰期,永遠都是急症室、內科、兒科三個地方『火燭』四個星期,年年同一個時間、同一個位爆煲!」他認為分配不均是醫管局根本的管理漏洞,當問題一日未解決,一日都不能回應社會及市民的訴求。「其實大家對醫療的訴求很簡單,就是在流感高峰期那幾個重災區不要再如此爆滿。若局方增加人手,卻放在行政工作上,即便再增加1,000個海外醫生都不會夠!」

分配不均還體現在各醫院縮短專科門診的非緊急輪候時間上。陳沛然多次強調,輪候時間是一個可以「人為控制的產物」,由於各聯網的主管有權力決定如何分配人力手資源在緊急、半緊急以及非緊急門診服務上,所以在不同聯網之中,即使非緊急病症的個案數字相約,亦可能出現截然不同的輪候時間。(見表二)

以七大聯網病人前年輪候非緊急的眼科專科門診為例,可以發現輪候時間由約兩個月(九龍東)至近兩年(九龍中)不等,而兩者的非緊急新症數字其實相距不遠,都是約九千多個。弔詭的是,輪候時間最長的九龍中聯網,擁有的眼科醫生數目卻是聯網之中最多。相反,處理最多非緊急新症,甚至處理最多眼科新症的新界東聯網輪候時間卻是第二快。

陳沛然詰問醫管局,若然大型疾病如沙士及豬流感爆發時候亦可內部調配人手共度時艱,為何每年一度的流感高峰期及清理非緊急新症不能以相約機制處理。(梁鵬威攝)

聯網如何分配人手資源是各自的行政決定,但亦要回應社會市民的訴求,不能夠加人加錢以後,輪候時間還更長。
立法會醫學界議員陳沛然

陳沛然由以上例子引證,各聯網分配人手在非緊急門診的準則各異,並無統一機制:「如果他們將更多人手放在緊急門診、手術上,相對放在非緊急的人手便會較少,這也是各自的行政決定。但聯網亦要回應社會市民的訴求,不能夠加人加錢以後,輪候時間還更長。」

數年前,坊間曾質疑部分醫院聯網無意縮短輪候時間,藉此爭取更多撥款。陳沛然澄清輪候時間並非爭奪資源的考量,但他認為,無論是縮短輪候時間,抑或處理流感高峰期,重點均不在「增加人手」,關鍵是如何「調配人手」,而以往亦有先例:「不僅當年『沙士』我們做過大規模調配工作,即便是2009年的豬流感大爆發,亦試過內部調配人手處理問題。同樣道理,為什麼流感高峰期那四星期不能抽調人手幫忙?為什麼不能抽調一部分人手縮短專科門診輪候時間?」

醫管局管治架構一向被批評臃腫,層層管治導致上行下達欠缺效率及準確度。(歐嘉樂攝)

層層管治下的層層問題

另一個針對醫管局的指控是行政管治架構臃腫,聯網之間存在山頭主義。食物及衞生局轄下的醫院管理局檢討督導委員會在2015年發表首份檢討報告,頗大篇幅回應山頭主義問題。但在改革整個醫管局體制而言,報告能夠發揮到它應有的作用嗎?層層管治猶如「判上判」,對高層和前線有什麼實質影響?

「作為一份回應山頭主義的報告,它的效用是十分明顯的,因為在報告發布至今短短三四年,基本上山頭已經消失得七七八八。現在一個聯網有的東西,七個聯網都要有,一無便全部無,但當然亦造成一些新的掣肘。」當時仍為公共醫療醫生協會會長的陳沛然是督導委員會成員之一,他認為報告雖然直接回應了大眾對山頭主義的關注,但同時亦將醫管局的鐘擺扭向另外一個集權的極端,因為在報告出台後,以往可以在聯網內自行決定的事,變得要獲得總部批准,導致事無大小都要開會解決,如此一來,助長了繁瑣的行政工作。

身兼醫管局大會成員的港大醫學院院長梁卓偉曾炮轟醫管局開會文化過火、管治官僚。(資料圖片/盧翊銘攝)

雖然一直有呼聲指要精簡醫管局的管治架構,但陳沛然發現在報告出台後,為了回應及執行地方聯網「削權」,局方的做法卻是在七大聯網總監與醫院院長中間加了一個「特派專員」的職位執行管治工作,「醫管局文化就是這樣,真嘔血!加了的人手不是去了三個着火點,而是去做行政工作。」陳沛然沒好氣地說。而前線醫生有時候亦需要應付這些「八府巡按」,他自己便曾遇過「洗手洗手」的鬧劇:「有一次巡房,突然有病房經理跟我說『今日會有人巡,看醫生有無洗手,你記住巡房的時候,巡一個洗一次手。』我問:『我在一個半小時內要應付30個病人,你認真?』『對。』如是者,我真的捽了三十多次手。」他聳肩說。

前線醫護除了應付繁重的臨床、文書行政工作外,有時還要應對總部的官僚管治。(資料圖片/羅君豪攝)

醫管局的層層架構,陳沛然形容是「上情下達」出現問題。他指出,醫管局高層縱然有好的政策原意,但層層下達執行,便可能走樣變形:「例如醫院認證,開始是為了保證質素,最後卻出現了10份表格。又例如大家討論得鬧哄哄的打氣拍片,其實我覺得並不是壞事,只不過在錯的時間、錯的地點出現而已。」當高層的指令未必能夠準確傳達到前線時,同樣地,前線訴求亦難以透過內部機制準確反映予上層,因為確是山高皇帝遠:「所以上層要理解下層的訴求,反而要依賴外間的傳媒報道。甚至當我出席閉門會議時,有高層會說,有些討論已久的東西是『第一次聽』。」

醫院管理局安排多名藝人及名人為員工拍片打氣,成為觸發點,被前線醫護人員批評「離地」。(醫管局片段截圖)

醫管局成立至今二十餘年,隨着機構發展愈趨龐大,問題亦隨之浮現。那麼,究竟有沒有出現過一個有志之士希望在醫管局的體制內進行改革?「我可以告訴你,無。即便是我自己進入體制中,都未必能發揮改革作用。」陳沛然說,改革醫管局雖是一個響亮的口號,坊間也眾說紛紜,但執行角度上始終難以準確指出癥結所在,以及提出解決方法,只因醫管局的問題環環相扣。

他指出,體制改革並非一朝一夕可見成效,但大眾的訴求卻是刻不容緩;如果空談改革,卻不去處理最急切的訴求,公眾還是會有怨氣:「大家的訴求便是內科、兒科、急症室年年四星期都爆滿的畫面,這個問題如果在2020年解決到,便已是完成一項最重要的任務。」他續道,「公道講句,醫管局這幾年不是沒有改善,但它改善的步伐追不上社會的需求啊。」

上文節錄自第150期《香港01》周報(2019年2月18日)《公營醫療爆煲經年 醫管局須跳出管治怪圈》。

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