【四代人之苦】老人科醫生:照顧問題醫療解決 苦醫生更苦長者

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香港人口老化速度急遽,長者的醫療問題不可忽視,尤其公營醫療的負擔亦是日益增加。根據食衛局就檢討醫管局運作而作出的統計,在2014年,雖然長者佔香港總人口的15%,但他們的住院日數卻足足佔了總住院日數的一半,而65歲或以上長者的病床使用率是非長者的9倍;85歲或以上長者的病床使用率,更是足足比非長者高出近20倍。

作為公院老人科醫生的馬仲儀,現時是香港公共醫療醫生協會會長,近年經常就醫療議題發聲。她在朝夕相對的老人科見盡長者反覆地入院留院出院,背後觀察到公營醫療以外甚麼問題?這些問題,又如何造成一部分前線醫護負荷的「因」?本屆政府號稱在醫療議題上大刀闊斧,這些措施又是否能為長者醫療問題對症下藥?今次且以書信形式表達前線醫生的所思所想。

(書信內容為記者根據訪問內容所擬;此文章為「四代人之苦」系列報道之七)

給仍在老人科病房的公公婆婆:

即使流感高峰期已經告一段落,但在我們這個座落在舊區的公立醫院,老人科仍是人流如鯽,之前為了應付高峰期所加的臨時病床還未曾收去。每逢周末或長假期,急症室的「access block」仍然屢見不鮮。當中因為不同病情而需要住院的你們,多半是由於慢性疾病或跌倒而要與我碰面,我甚至能認出你們當中重複進出老人科病房的「常客」,但這並非值得慶賀的事。

Access Block:泛指「滯候入院」,指病人需要在急症室長時間等候才可獲安排住院病床。

在我看來,通常需要入院的老人家不外乎三種,一種是因為急性病發而需要入院;一種是「一半一半」、因為身體情況衰退兼照顧問題而需要入院,例如本身有食量不足、缺水問題的認知障礙症患者,一旦疏忽照顧,便要入院解決;還有一種主要因為照顧問題而入院,例如無人照顧導致跌倒的老友記、遊走在街的認知障礙症患者等等。在我們身處的舊區,除了林林總總的安老院舍外,亦不乏獨居或雙老的老人家,依我推算,現時仍在病房中的你們,如果有更好的社區、院舍或家居照顧,至少應有兩成多是不用入院的。

馬仲儀指長者頻繁入院,是安老照顧與社區基層醫療發展不足所結下的果。(陳琬蓉攝)

照顧問題醫療解決 苦了醫生也苦了長者

然而,近年我卻見到,醫院除了解決醫療問題外,已經成為處理長者照顧問題的另一個場所,令你們不必要地住院,甚至延長住院日數。例如一些跌傷股骨的老人家,本來在骨折病房留醫五日便可以出院,但正正因為未銜接到合適的院舍或家居照顧,出院後無以為繼,唯有繼續留在住院病床,一留便是兩三星期。我又曾在幾個月內重複見過數名因為家人遲遲不肯安排入院舍而重複跌倒入院的長者,經醫護、社工勸說三四次後,家人才肯為他們安排長期護理。

即使安排進院舍,亦未必能安心。比較令人啼笑皆非的是,有些院舍在照顧長者生活不周而與家屬有爭拗時,動輒將老人家送到醫院,令長者儼如人球;又或是長者被家人或院舍職員送入急症室後,因為無人接回,無奈要轉上住院病房觀察等等。這些老人家的病情未必算得上十分嚴重,但最終仍然佔用了醫院的病床。而作為醫生,我的職責是要一併照顧好這些病人,難免攤薄了診治每個病人的時間。

根據食衞局統計,長者在醫管局轄下醫院的住院平均日數為14日,非長者則平均住院6日。(資料圖片 / 鍾偉德攝)

如此一來,照顧問題衍生出醫療問題,久而久之令重複入院成為常態。不妨與你們分享,在前幾年,我們的醫生仍會為能讓病人在三至五天內出院感到自豪,醫管局亦會監察病人重複入院的次數。但近年由於重複入院的數字實在太多,醫管局已放棄了這個指標 ,醫生的目標也變得現實,抱着病人出院「出得一日是一日」的心態。本來可以100%在醫院內解決的問題,現在志在解決90%,餘下的只能寄望在社區甚至下次入院才解決,這怎能不教人氣餒?我在醫療團隊不止擔當診治的角色,更要扮演令大家快點出院的「厭惡神」,要扭盡六壬勸病人出院、勸家屬盡快申請院舍或社區照顧服務,可謂吃力不討好。

更甚者,長者因社區照顧服務不足、輪候時間過長而導致不必要入院的情形,近年卻在無奈之下發展成一條獲取社區照顧的「捷徑」。以綜合家居照顧服務為例,一名長者經社工申請的輪候時間動輒以年計,但當長者因缺乏合適家居照顧而入院時,醫護便會為其申請「離院長者綜合支援計劃」,確保長者出院後馬上獲派這些由額外資源供應的社區照顧服務。計劃原意是令長者可盡快出院,加快病床流轉,但想深一層,這是變相以住院來處理本應在社區解決的照顧問題,實非醫護本心,亦非長者之福,但在現實下亦是無可奈何。

香港人口老化速度急遽,當長者社區照顧服務不足時,便可能以醫療手段解決照顧問題。(資料圖片 / 余俊亮攝)

醫療問題的癥結 不是單靠撥款可解決

當然,令長者需要頻繁入院的不僅是健康和照顧問題,還因為社區的醫療配套跟不上,令大家無法安心留在社區。我想起在外國,如果人們血糖突然升高,又或出現氣促等問題,需要專科醫生協助,專屬的家庭醫生會上門替他們檢查和打去水針;如果需要照X光、吊鹽水,則可以安排社區醫療車……我想指出,如果社區有足夠配套支援,這些問題其實是不需要入院解決的。

但在香港,看醫生普遍只有三種方法:入急症室、社區私家醫生和政府門診,後兩者的分工主要都是病情較輕的穩定新症或傷風咳。可以說這麼多年來,社區都在迴避處理比較急或比較複雜的醫療問題,而且家庭醫生概念在這裏尚未成形,醫院的老人科外展服務又只是主要針對安老院的院友,如此一來,便會令醫院愈加成為一個大熔爐,各式各樣不同程度的醫療問題都以住院為中心。

雖然今屆政府在醫療政策上推出多項措施,可謂大手筆,例如設立100億元的公共醫療服務穩定基金、改革醫管局撥款制度、以逾7億元經常性撥款改善前線醫護待遇、增加資深護師職位。這些現金流的舉措固然值得肯定,但我更為關心的是這些資源後續的分配。作為老人科醫生,我發現近年老人科的發展及醫生的增加,已經追不上人口老化和老人院開設的速度。這些相應增加的需求,並非單靠增加撥款便可解決。

公營醫療體系現時像個「大熔爐」,將診斷、治療、護理等集於一身,以有限資源應付無限需求,便會造成如今的迫爆景象。(資料圖片 / 梁鵬威攝)

社區醫生眾多  為何老人還湧往醫院

另一樣近年討論得相當炙熱的,相信是發展基層醫療。第一間地區康健中心今年將在葵青區開幕,如果模式運行成功,政府聲稱會每年分別投放1億元予十八區營運這樣的康健中心,主力作預防之用。模式和原意固然好,但我抱有疑問,這種安排是否能最有效率地發展基層醫療呢?我認為,最有效發展基層醫療的方法,是組織好現有的社區醫生網絡,發揮預防及家庭醫學把關的角色。現時香港社區醫生比比皆是,但整個醫療系統有沒有善用呢?這是基層醫療走下去必須思考的一步。

發展好社區醫療,對長者而言當然有幫助。但現時社區內的家庭醫生缺乏動機主動處理老人科問題。始終老人科是「高成本低回報」,需要花費許多時間、藥物作特別照顧,但卻難以收取高昂的費用。可是,隨着人口老化問題不斷加劇,疏導病人及長者到社區就醫是迫在眉睫的問題。

現時社區私家醫生的分工主要是病情較輕的穩定新症,而且家庭醫生的概念在港尚未完全成形。(資料圖片 / 張浩維攝)

雖然香港現時有長者醫療券計劃,希望促成「錢跟病人走」,讓長者自行找社區醫生求醫,但很多時候醫療券會淪為買眼鏡海味的代用券。在我看來,還是英國國民保健署(NHS)管理普通科醫生的模式相對理想,英國以NHS為市民向承包服務的私人醫生支付年費,前提是醫生須擔任「守門人」角色,轉介入院或專科門診個案,市民亦必須經過轉介方能享用醫院服務。如此一來,便能在社區有效分流病人之餘,確保有家庭醫生跟進,不過這會牽涉到醫療融資的問題,但當現時公營醫療系統不能再以有限資源應付無限需求時,這絕對值得從長計議。

長者醫療背後的問題可謂環環相扣,但回歸基本步,還是衷心希望你們能夠「老有所依」、「老有所醫」。

   
   祝
早日康復,身壯力健!


馬醫生上 
2019年夏

 

上文節錄自第169期《香港01》周報(2019年7月2日)的《聽四代人之苦 解民生困局》中《老人科醫生的信:長者逼爆醫院 豈止醫療問題》。

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