【心臟支架．二】特區政府應該怎樣降低支架售價？
上一篇文章提到中央政府集中採購心臟支架，令內地的心臟支架大幅降價約九成，與香港現時至少上萬元一個的價格差距極大。雖然心臟支架在香港的價格居高不下，但並未一路攀升。有心臟專科醫生曾指，近年來，香港出售支架的廠家逐漸增加，市場競爭下，支架價格比十年前便宜了10%至30%。
香港心臟專科學院前院長李樹堅醫生稱，上世紀九十年代中期曾推出裸支架，當年售價至少1.5萬港元，如今的藥物支架，從剛開始的兩萬多元降至如今的一萬多元：「非名牌、小廠家的DES（藥物洗脫支架），可能一萬元都不到呢。加上通貨膨脹的因素，還有物料的漲價，支架價格仍在下降，那說明真的是在降價了—雖然，相比起現在內地的價格還算很貴。」
客觀來看，本港心臟支架的價格確實一路走低，但這是市場競爭激烈的結果。那麼，面對經濟困難的病人，醫管局又做了什麼呢？
醫管局非無心理會 緣何仍陷高價困局？
李樹堅提及，醫生必定會將手術安全和順利進行排在首位，若在病情複雜的情況下，費用的考慮就需讓位。但他也表示，無論是在公立醫院還是私家醫院，總會有經濟狀況不好的病人。他早年就常常在醫管局轄下的醫院見到一些「夾心基層」的病人—人均收入以下，綜援以上。
撒瑪利亞基金是於1950年由香港政府成立的信託基金，向有經濟困難的病人提供資助。心臟支架被納入該基金的安全網項目，病人需以「家庭」為單位接受嚴格的入息審查，才可獲資助。
「若病人十分貧困，我們就直接交給基金會處理。如果醫生覺得手術難度不高，病人又要求不要用太貴的支架，我們會幫忙挑選較便宜的。但在病情嚴重、手術難度高的情況下，不得不使用較昂貴的支架，那就很難辦了。通過醫生、醫院去議價，在公院幾乎是不可能。因為價格都是在招標時定好。其實我們做臨床醫生，每天都會面對這些問題。」李樹堅說。
相較於公立醫院，私家醫院的「議價空間」大很多，當遇到上述「夾心基層」病人時，醫院會聯繫廠家說明情況，以爭取降價。但據李樹堅回憶，早年醫管局還未使用招標模式採購心臟支架時，價格的彈性較高。
他憶述，香港剛開始有「通波仔」手術時，醫院設有專門的賬目，包括從撒瑪利亞基金取得的資助，以及運用這筆資金購買產品的款項等。當時有很多醫院和前輩醫生都實行一種不成文的方法，即對負擔得起支架費用的病人收取原價或較高價，而對於經濟條件有限的「夾心基層」病人，就會聯繫廠家降價。然而，如此操作卻惹來許多批評，有人懷疑醫生與廠家之間存在不當行為，也有病人認為不公平——「憑什麼我比他付多了錢？」
在諸多爭議、醫療倫理的考量之下，醫管局才決定用招標方式採購支架，保證價格統一。李樹堅思考片刻後表示：「（採取）招標模式後，醫管局與中標廠家簽訂兩至三年合同，訂明價錢，不可再加減。當然，事情都是有兩面性的，這樣一來，看似是公平了，但『夾心基層』病人就失去轉彎的餘地。」
若只看廠家賣出支架的價格，一定是拿到醫管局的招標會獲利更多。但李樹堅指出，廠家也需付出更多精力，以「應付」醫管局的高要求。他解釋，私家醫院一般對「全套支架」的完整性比較寬鬆，即不必囊括此款產品的不同長度、直徑，只需壓一點價，就會允許其擺在醫院。但醫管局對此有嚴格要求，每款產品都須齊備「完整尺寸」，不可短缺。除此之外，廠家也要定期到醫院檢查存貨。「大型公營機構往往都面臨兩難。一方面，若允許存在較大彈性，就會摻雜很多人為因素，可能會有不當行為。如果規矩不足，便有機會出現這些問題，或是被懷疑有這些問題。但另一方面，這對面對特殊情況的病人來說，就沒有靈活操作的空間。」
集體採購慎用公帑 香港能否仿傚內地？
內地集中採購導致心臟支架降價九成的消息傳到香港後，患者難免會期待香港仿傚此做法，從而減輕經濟負擔。這一話題頓時在業內引發熱議，很多心臟科醫生指出，內地由中央以百萬為單位集採，方能大幅降價，而香港所需支架數量有限，與集中採購的數量相差甚遠。全港一年所需支架數量也不過一萬多—僅為此次內地集採數量的百分之一。
這樣的需求量，也令一些廠家望而卻步，當中就有一些國產支架廠家。李樹堅解釋：「近年在內地醫療儀器行業中做得比較好的微創醫療，在香港上市後也試圖進軍本港市場。但這個市場實在太小，要花這麼多錢去競爭，可能得不償失，所以，他們還是主打內地及海外市場。」
香港支架市場小且漸趨飽和，當中大型、有名的廠家因資金雄厚，佔有絕對優勢。李樹堅分析，主要原因是本港醫院採取「寄售模式」，廠家將每款產品以「完整的一套」為單位，僅作「寄存」，而非直接售賣給醫院。每當有病人使用一隻，院方才向廠家下單一隻，這才有一單銷售。若沒有病人下單，產品只是擺在醫院的架上。所以，廠家若想加入競爭，就需在不同醫院擺放一套或多套產品。在此情況下，若產品的實際銷售數量不能抵銷在醫院「寄存」的貨品數量，產品過了保質期便白白浪費了。
所以，從商業角度來看，能夠「財大氣粗」地在醫院存放一套套產品的，一定是大品牌的廠家。它們投入得多，相應地銷售額也較高。
然而，即使內地的廠家前來開拓香港市場，也不可能以內地集中採購的價格售賣支架，香港市民也難有機會使用。這也是許多本港業內人士回應「香港會否加入國家集中採購」時提及的根本原因——陸港兩地醫療制度不同。國家集中採購藥品、心臟支架的目的，除了回應「看病貴」的民情、打擊中間商賺差價外，還為國家減輕醫保負擔。因為在內地，人們就醫的費用有很大部份都是由市民或職工醫保來支付。故產品出廠價以外的巨額差價，都需患者與國家醫保一起承擔。以成功進行的三批藥物集採為例，據國家醫保局推算，可為整體患者節省216億元人民幣，同時也為醫保基金節省323億元人民幣。然而，由於「一國兩制」，本港市民並不享有內地居民的醫保，故若想以集採價格使用支架，暫未可行。
李樹堅也認為，本港加入集採存在困難。目前能做的，也只是很多市民一直都會做的——去深圳就醫。「一直以來都有很多港人往內地就醫，牙科問題多在當地治療，因為便宜很多。此外，很多港人都會選擇去內地的醫院做檢查，然後回來公院獲得低價的治療——所以我們經常要看病人拿回來的簡體字報告。」香港的基層市民早就深諳「民間智慧」，穿梭兩地，以節省醫療開支。
既無法效法內地的集採方式降低心臟支架的價格，也難令市民使用國家採購的支架，是否意味着港府從中什麼都學不到、什麼都做不到呢？當然不是，港府反而可從此次集採中學到很多。就如醫管局為避免糾紛和麻煩，選擇無視高出私家醫院一倍的採購價格，這不但是對公帑的不負責，更漠視市民福祉。其次，中央既然能為減輕醫保負擔、令醫保得以有效利用而出手集採，港府為何不能為了減輕公營醫療的沉重負擔而果斷行動，反而一味「濫用」公帑呢？
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上文節錄自第252期《香港01》周報（2021年2月8日）《中概股棄美回流 香港將成中國版納斯達克》。如欲閱讀全文請按此試閱周報電子刊， 瀏覽更多深度報道。
