【施政報告．博評】基層與專科仍然割裂　林鄭醫療改革有待澄清

林鄭首份施政報告終於出爐。坊間普遍的感覺是「人人有少少着數」；認為「沒有制度改革」，「沒有看頭」也不在少數。以一份五年或十年的施政綱領而言，的確少了一點「謀劃未來」的味道，「雨露均霑」、「不得罪人」可能是更貼切的形容。或許，如林鄭自己所言，施政的首要任務是要團結社會、創造良好氣氛。

一如其他政策範疇，醫療方面主要是滿足各持分者，除了承諾每三年按人口增長結構、逐步遞增醫管局經常撥款，全數聘用醫科畢業生，及增加對某些罕見疾病的藥物資助等，並沒有提及重大體制改革。但林鄭在立法會發表的撮要中也點出了要改變「以醫院為主導」的發展方向：

政府早於 1990 年透過由楊紫芝教授領導的檢討委員會已建議本港應大力發展基層醫療，而我正正是這個委員會的秘書，負責撰寫報告。經歷了 27 年，雖然預防疾病、健康教育和家庭醫學有一定的發展，但我們的公營醫療服務和公共資源的投放仍以醫院為主導。食物及衞生局局長本身多年來是倡導基層醫療的專家，我會全力支持她為發展基層醫療服務的規劃和落實制定藍圖，並率先在葵青區試行設立嶄新運作模式的地區康健中心。

在施政報告全文，更是用了醫療部分近半篇幅討論發展基層醫療。有關地區康健醫療中心的構想是：

由政府出資，按地區需要和特色，透過公私營合作提升市民預防疾病的意識和自我管理健康的能力，支援長期病患者，減輕專科及醫院服務的壓力。構思中的地區康健中心會透過地區網絡向區內提供服務的機構和醫護人員購買服務，讓市民可安在社區而得到所需的護理。

正如本人在去年 3 月在《香港01》周報的評論中指出，「基層醫療」（普通科及社區醫療）與「專科醫療」（專科門診及住院）的整合應包括兩部分：

一是「自下而上」，由基層醫療作為病人首個接觸點，及早發現、預防疾病，並在轉介時為醫院把關，避免不必要使用醫院資源；
二是「自上而下」，在病人完成醫院治療後，將病人分流到社區醫療跟進，縮短住院時間、避免不必要的再入院。

當時我認為，在未有基層、專科醫療「一體化」制度安排的香港，政府只會着力搞「由上而下」的轉介，着眼點是減少醫院的負擔。林鄭在今次施政報告中所確立的方向，正是如此。然而，當局起碼有兩個問題需要解答：

  一，政府如果不作大規模的財承擔，對基層醫療的資助率與專科醫療仍然維持巨大差距，如何可以達致基層醫療作為首個接觸點的目標？市民何不按經濟理性及過往習慣，跳過基層醫療直接向專科醫生求診？

  二，基層醫療人員是否已具體足夠專業培訓，以應付增加的求診量及協調其各類社區醫療？

香港醫療系統割裂的歷史制度背景

在香港醫療政策討論中，基層與專科治療割裂，一直為人所詬病。其歷史根源是港英政府在 1960 年代引進公營醫療制度時，側重分擔市民無力支付專科門診及住院服務的風險，作出全面承擔，涉及較低風險的基層醫療服務則推向私人市場，公營系統只提供基本服務量以照顧弱勢社群。

單就效率而言，這種安排可說不錯，香港公共醫療開支長期控制在約 GDP 百分之三或以下，比其他發達地區低近一半，但亦造成了日後公立醫院服務只顧自己「做大做強」，與多數市民所使用的基層醫療割裂。

按林太自己說法，政府倡議發展基層醫療也非自今日始，最少在成立醫院管理局同時已注意到這問題。那麼 27 年來，多份政府的建議文件都倡議加強基層醫，為何都無功而回？我們不難發現，除了《哈佛報告》，多次的改革建議都避提政府在基層醫療的財政角色。不過，環顧其他地區的醫療制度，這正是一體化制度的成功關鍵。

英國國民保建署（NHS）自建立之初，已「包起」了普通科門診市場，替所有國民向承包服務的私人執業醫生支付年費。附帶條件，是普通科醫生須擔任「守門人」角色，轉介入院或專科門診個案，而市民亦必須經過轉介方能享用醫院服務。在沒有普及基層醫療的香港，政府實在難以作出硬性的轉介規定。

學者發現，同屬前英國殖民地的新加坡，在公營醫療制度草創時也遇到同樣難題，但其處理方法，是透過公營醫療保險作融資，最終實現普及的基層醫療。雖然當地政府未能完全確立家庭醫生作為「守門人」的制度，但至少在融資方面統一了基層、專科服務，消除了市民直接流向專科服務的誘因。供款制度不成氣候的香港，則只好繼續依賴政府稅收作直接補貼。而受限於低稅率格局，香港政府亦只好維持原狀，所謂的發展基層醫療只能修修補補。

林鄭的改革藍圖將帶我們到何處？

細心留意今次施政報告措詞，構思中的地區康健中心會「透過地區網絡向區內提供服務的機構和醫護人員購買服務」，但誰人負責的問題則沒有說明。昨天食衛局局長解釋，中心運作形式將是政府將出資向非政府組織購買服務；不設醫生，由護士提供身體健康檢查、職業治療、物理治療、視光師或藥物指導等服務。

問題是，病人個案最終由誰負責？當病人由醫院醫生轉介或授權地區康健中心的護士跟進後，日後是否由護士擔當類似家庭醫生的角色，負責管理病人病歷及日後其他健康問題？

在英國 NHS，普通科執業的家庭醫生是整個醫療制度的中心，是病人的第一接觸點，病人從專科醫療返回社區亦是由家庭醫生負責跟進。為了更好地統籌國民的醫療保建服務，在每一地區，由普通科醫生組成的醫療信託組織（Clinical Commissioning Groups），同時也負責為其病人集體購買專科及社區醫療服務。現時，CCG 已負責整個 NHS 三分之二的財政預算，對上以市場力量制衡醫院醫生，對下則協調統籌社區醫療。為了承擔如此廣泛職權，CCG 通常聘請資深護士作管理層協助醫生，法例亦規定，其管治架構必須包括至少一名護士及專科醫生。同時，普通科醫生的專業培訓亦與時並進。不同於香港，英國的醫生在醫科畢業後，也須通過為期三年的普通科的專科訓練及專科學院院士資格（Membership of the Royal College of General Practitioners），方能成為註冊普通科醫生。

相比之下，目前政府建議的似乎是「去醫療化」方向。若真如此，地區康健中心對上恐怕只會淪為醫管局的「排泄口」，配合後者為了節省成本將病情較輕的病人推到社區，對下亦無法全面掌握病人的病情，協調各類服務。目前當局仍未說清，這些中心將如何與普通科及專科治療連結。早前多宗精神病患者返回社區後、因欠缺跟進而發生的事故說明，草率將病人從專科醫療推回社區可以是災難性的。

面對人口老化的成本壓力，扭轉「專科化」傾向，以更好地協調各層醫療系統及照顧長期病患者，似乎是世界各國大勢所趨。但這是否等於社區醫療「去醫療化」，而「去醫療化」的社區醫療又是否能夠擔此重任，可能是香港社將會要迎接的大辯論。

（文章純屬作者意見，不代表香港01立場。）