劍橋護老院院友肚瀉送院亡 揭社署對違規院舍寛鬆 官提10建議

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六旬中度智障兼半癱的男院友,入住牛頭角定業街劍橋護老院期間,因肚瀉不適而送院,結果被醫護發現肛門被塞膠片頭、紗布等物品,院友及後不治。死因庭今(12日)裁定他死於自然,裁判官直指院舍有員工為阻男院友的稀便滲出,因而進行塞肛,但因院舍員工證供不可靠,無法得知有關人士是誰,院舍更圖將責任推卸予醫院及男院友。另外,裁判官又指,院舍值勤記錄亦涉做假,但社署未徵詢律政司意見,便認為沒檢控基礎,於是就事件提出10點建議,要求社署在6個月內向法庭滙報建議實施情況。

送院揭王肛門塞紗布膠片

死者王志成(60歲)於2016年1月31日因肚瀉送院,送往聯合醫院後2日因肺炎不治,聯合醫院護士發現王的肛門塞有10厘米紗布、尿片膠片。

護理員作證疑有隱瞞

死因裁判官引述證供指,有護老院護理員在1月30日已發現王出現肚瀉,亦有護理員曾在30日替王換片。裁判官不接納主管劉咏梅稱30日未有人替王換片,指她為隱瞞30日王已出現肚瀉,但院舍卻未有處理其狀況的事實。

死者王志成送院後因肺炎病逝,死因庭裁定他死於自然。(資料圖片)

值勤表不準確

裁判官又批評,護老院值勤表不準確及虛假,有人更在值勤表上冒充休假護理員的簽名,而護老院在1月29日及30日只有保健員王曉波當值,違反《安老院條例》中規定保健員與住客的比例。

裁判官指,如護老院有定期為王量體溫、血壓、脈搏,或會及時王的情況,令他提早獲得治療,雖然護老院的護理情況不理想,與王患上肺炎有關,但證供顯示長期卧床的人士易患肺炎,裁定王死於自然。

無法知誰向王塞肛

不過,裁判官指,護老院在事發前一星期出現人手不足,有護理員要連續工作5天,相信護老院有員工將紗布、膠片塞進王的肛門,以為可以阻稀便滲出,但院舍記錄不完整、員工證供不可靠,無法得知誰人替王塞肛。

裁判官認為,護老院主管劉咏梅與保健員王曉波對此知情,又企圖將責任推卸於聯合醫院,院舍更想將事件歸咎於王,指他或有機會用左手自行塞肛,但裁判官指,王的左手雖然能夠活動,但動作需要身體及腳部配合,他沒有可能自行塞肛。

事件反映社署對違規院舍寬鬆

裁判官又稱,社會福利署事後只向院舍發出警告信,對於虛假的值勤記錄,社署未有在檢控期6個月內,徵詢律政司的法律意見,便自行認為資料不足以進行起訴。裁判官認為,事件反映法例對王這類老年人的保障不足,社署對違規院舍寬鬆,對他們的阻嚇性不足。

有鑒於此,裁判官提出10點建議,包括:

1. 社署應設違規黑名單;

2. 在考慮發牌或續牌前要先查閱黑名單;

3. 檢控提供虛假資料的院舍而非只發警告信;

4. 院舍違反人手比例3次後便要作檢控;

5. 院舍主管要加簽員工的值勤記錄;

6. 員工在1日內不可連續工作超過16小時;

7. 院舍在兩日內必定要為院友檢查體溫、血壓、脈搏;

8. 不應將不能溝通的院友編為同房;

9. 社署應在2個月內向違規院舍發警告信;

10. 以及如院舍經營者有變要在14內通知牌照科。

社會福利署回覆指,會詳細研究死因裁判法庭的建議,並會於半年內向法庭匯報有關情況。 社署指,他們於2017年5月成立「牌照及規管科」,並已制訂及持續推行一系列改善措施,又不時到安老院舍進行突擊巡查,並已於2018年4月1日開始將違規而被警告的院舍的記錄,上載至社署網頁。


社署表示,本年初更新的《安老院實務守則》也包括部分死因裁判法庭所提出的建議,例如在給安老院參考使用的文件範本中,已要求安老院經營者或主管覆核員工值勤記錄及簽署作實。

案件編號:CCDI43/2016



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