【博評】香港醫療爆煲:三種外國制度中尋覓生路

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香港公立醫院急症室等候動輒數小時,病房爆滿,內科新症輪候經年,醫護悲呼超時工作至體力極限,一切顯示,香港公共醫療已近飽和。學子抑鬱自盡,去年精神病患追斬路人,此城壓力似乎太大;而精神科新症難排,舊症跟進不足,公眾亦早有所聞。增建醫院,增辦學位,增聘人員,自是解決之道。但經常開支大增,受舊殖民地訓練之政務官,財金官員,自不喜歡。梁營林奮強多年來力倡「投資未來」,增建九間醫院,似乎官場反對者眾。

想獲得醫療服務,自要花錢。但錢從何來?人世間大致有三種主流途徑。其一為政府向國民徵稅以支付公共醫療開支,英國乃此種制度之先行者。其二為個人購買醫療保險以保金支付醫療費用,正是美國現時的制度。其三為設立個人醫療戶口,如香港的強積金一樣,強制國民每月為自己的醫療戶口供款,這是新加坡現時的制度。當然,三種制度也可以混合使用,以互補不足,現時不少國家也是如此。

香港公共醫療制度源自英國,政府以稅金支付絕大部份醫療開支。其優點乃病人可免費或廉價求醫,缺點則是經常開支極大,當人口老化便會逐漸形成不可逆轉之結構財赤。甚少港人知道,英國名相邱吉爾,乃此事始作俑者之一。

邱吉爾之惡夢

邱吉爾是左膠?聞者自不以為然。然而鮮為人知地,他卻是今日英國版醫管局(NHS) 奠基者之一。早在二十世紀初,時任英國財相勞萊佐治(David Lloyd George)便開始研究公共醫療服務,其門徒邱吉爾亦參與其中。最後在1911年,自由黨政府通過國家保險法案,為當時英國工人階級提供失業及醫療保險。於1942年二戰時期的艱難歲月,炮火聲中,主管勞工福利的卑弗列治(William Beveridge)提出一項更具野心的計劃——要為全民提供社會保障,當中包括成立NHS,提供公共醫療服務。邱吉爾原支持此項計劃,稱聲需設立強制國家保險,要國民「從搖籃到墳墓」(From the cradle to the grave)皆獲保障。他甚至在1945年7月3日,發出內閣文件要為新的國家保險立法。但兩日之後,憧憬更多社會保障的英國人令保守黨於大選中鎩羽而歸,工黨艾德禮拜相,提出更激進的福利政策,包括全民免費醫療服務,而不是醫療保險(有歷史學家認為,如非邱吉爾敗選,英國當年應實行強制醫療保險而非公營醫療。但亦有歷史學家認為邱吉爾並無明確反對公營醫療,他再次上台後亦無完全取締艾德禮的政策)。邱吉爾之敗,可謂敗在其福利政策之上。

NHS成立之際,工黨政府聲稱所有醫療服務不問貧富皆可免費享用。(視覺中國)

NHS在1948年成立之際,工黨政府稱聲所有醫療、牙科、護理、視光服務,不問貧富皆可享用,連眼鏡都免費。但此舉卻為政府財政帶來災難。NHS初時年度預算為132萬鎊,結果首年開支便逾300萬鎊。完全免費的承諾極速被打破,艾德禮任內便立法要求病人付藥費。1951年大選工黨落台後,牙科和眼鏡皆需付費。在1960年,醫療大臣Enoch Powell建議倍增藥費,以資增建九十間醫院。但結果英國財政完全無力負擔,至30年後,才完成原計劃的三份之一。至八十年代,醫藥業發展令成本不斷提升,也令NHS財政愈加困難。保守黨政府曾探討多項醫療融資方案,引起公眾恐慌,以為政府會放棄公共醫療。但在1983年,戴卓爾夫人這個萬惡的資本主義者和大規模私有化之凶手,卻向公眾大派定心丸,堅持任何改革必不觸及英國的公共醫療體制。到了九十年代,英國如香港一樣,急症室動輒輪候十數小時,一些必要之手術都要輪候經年。2008年金融危機後,英國諸多結構性財政問題陸續浮現,政府至今已欠下1.6萬億鎊鉅債,NHS亦出現嚴重赤字。但是2010時任英國財相歐思邦推出的緊縮方案中,也無法削減醫療開支,只能控制其增長。2012年英國政府通過健康與社會關懷法案(Health and Social Care Act 2012),將部份NHS統籌之服務交予私家醫生組織管理。不少英國左翼形容此法猶如為私有化打開潘朵拉之盒,至今已有300億鎊的NHS服務被外判。去年政府更打算更改NHS初級醫生合約,以增底薪金但減加班費來節省開支。初級醫生不服,引發連串工潮。

小弟15年前首次往英國醫院的急症室,乃因朋友被花園的剪草機割傷手,而伴其求醫,結果苦候9小時,才首次見到醫生。當時不少英國朋友都投訴NHS服務質素差,往急症室要避開繁忙時段,做小手術也要輪候一年,不少人還因手術輪候時間過長而飛往歐洲大陸動刀。8年前我也曾因牙患往診所求醫,結果公營服務的預約要等四十幾日。當時劇痛難當,四日也難耐,遑論四十幾日,結果還是往私營服務求醫了事。英國醫療制度之總總不足,相信看倌都早有所聞。然而上月出版的一份跨國研究報告,卻有驚人結論,直指英國的醫療為全球最佳,而引起國際傳媒廣泛報導。

英美醫療制度,孰優孰劣?

這個研究由國際組織The Commonwealth Fund高級副總裁Eric C. Schneider領導,研究了英國、法國、德國、美國、加拿大、澳洲、挪威、瑞典、荷蘭、瑞士、紐西蘭等11個國家的醫療制度。報告認為英國的醫療能廣泛服務大眾,醫療花費為11國中第2低,而且資源運用十分有效。惟缺點是英國醫療服務的死亡率偏高,一些病人未能及時就醫而亡。不過報告強調,在實行免費醫療的國家之中,英國已能快速令病人獲得專科服務。至於報告認為上述國家中何者之醫療服務最差?不難猜中,就是美國。

有趣的是,我問過所有曾在英美居住,而又曾在兩地入院的朋友,何者醫療較好?每一個人,我要強調是每一個人,都說美國的醫療服務質素遠超英國。為何研究報告與生活經驗之差異如此巨大?皆因兩者之角度根本南轅北轍。從常理推論,一分錢一分貨,良好的醫療服務自然價值不菲。美國的醫療費用極高,其服務質素比英國好,輪候時間也短,實為常理之內。我的朋友能遊走大西洋兩岸,多為中產。一般美國中產任職大機構,僱主早為僱員購買醫療保險,視為薪酬待遇一部份,個人花費自然較少。來到英國要輪候NHS,當然是兩個不同時空。

奧巴馬的最大遺產

奧巴馬在任內推行了醫療改革,推出「奧巴馬醫保」,強制要求所有美國人投保,否則必須交罰款。(路透社)

現時的美國政府也並非完全依賴私人市場,它有為退伍軍人,老人,窮人,和原住民(印第安人)提供公營醫療服務;但服務質素一般甚劣,長期為人咎病。奧巴馬醫改後,聯邦政府補貼國民購買醫療保險,且亦處罰不購買醫保者。幾年下來,美國無醫保者已由2013年的18%下降至現時的12%,但仍有近4千萬美國人缺乏醫保。美國政府當然可以透過立法擴展公營服務和增加補貼來令更多人獲得醫療服務。但並非每個人都同意此舉。大部份的共和黨議員皆稱歡迎更多人獲得醫保,但他們並不認同政府應該立法強制此事發生,而認為國民應該有自由去選擇如何運用其資源。

早前特朗普政府向參議院提交法案,要取締奧巴馬醫改。新法案不但取消不購買醫保的處罰,亦減少政府對醫保的補貼,同時也減低奧巴馬醫改中增加的一些公營(如窮人)醫療服務開支。此外,奧巴馬醫改規定保險公司售賣的計劃必須包含一些基本保障項目如婦產、兒科、精神病等,而引起廣泛爭議。由於保險公司會因新規定蝕本,便把風險轉嫁他人。不少美國人投訴奧巴馬醫改後,保費驟增,保障項目減少,而且墊底費提升,對此十分不滿。有見及此,特朗普新法案亦容許保險公司售賣不包括基本保障的計劃。如此一來保險計劃價格便會下降,其好處是令更多人有能力購買,增加獲醫保者比率;壞處是購買者可能正需這些基本保障,或會變相購入了毫無用處的醫保。這場新醫改還有很多細節令各方爭吵不休,包括奧巴馬醫改對保險墊底費的限制是否合理,墮胎應否受保障,精神病應否強制治療等等。雖然議案終因麥凱恩和另外兩個共和黨參議員變節而被否決,但以特朗普政府視鏟除奧巴馬任內最大遺產為己任的決心(也是其競選承諾),相信即使妥協部份內容,也終會硬闖以一個新法案取代之,向選民找數。

一言敝之,如果你能付得起醫保的費用,或者有能力讓你的僱主為你付費,美國的醫療服務當比英國優越。但如果你是窮人,無法負擔醫保,那英國的制度定可救你一命。兩者突顯出左翼福利主義和右翼自由主義之思維差異。香港人早已習慣英國的一套,視為理所當然,近閱莫樹錦醫生之文章稱「守護市民健康是政府責任」,也是此種思維的延伸。但我曾在新加坡政府解釋國家醫療戶口的宣傳文章上,讀到一句大意為:「不應將個人的醫療責任推給社會大眾,這是自私和不負責任的做法」,指為個人醫療戶口儲蓄才合理。可見兩種思維方式南轅北轍。

新加坡實行強積金的醫療版

筆者認識不少新加坡人都有「不敢病」之說。(視覺中國)

新加坡現時的制度,可謂個人與政府皆需付費的混合模式。政府會負擔公營醫療一部份的開支,餘下的部份便需由國民的醫療戶口(Medisave)支付。和香港的強積金一樣,現時新加坡人每月需為公積金(CPF)供款,而Medisave戶口是公積金三個戶口之一,其供款額為月薪之4%到10.5%不等(是乎年齡與收入)。雖然政府早已承擔一部份費用,令新加坡之醫療費低於美國,但國民需承擔的部份仍不算便宜。即使由醫療戶口支付,其儲蓄亦有限,久病便會耗盡,因此我認識不少新加坡人都有「不敢病」之說。而政府之相應對策,是容許親人之間的醫療儲蓄互相轉讓,令問題稍紓。當然不少大公司(如小弟工作的大學)也為僱員及其家人購買醫療保險,是為多方支付之法。

當然,論盡這些醫療制度的差異,皆為紙上談兵,病人實際上獲得醫療服務的質素如何才是重點。這幾年來因親友患病,小弟多次出入新加坡醫院,親歷其服務。獅城公立醫院設備先進,皆為電腦化管理,親友探病需持有效ID才能進入病房。和香港相比,醫院急症室不算繁忙,病房十分寬敞,病房的樓層亦設有露天花園和茶座。這種環境與設備,不僅和香港公立醫院相去甚遠,甚至比一些香港私家醫院亦猶有過之。而且就我所見,醫生與護士都有暇詳細為病人和家屬解釋病情,遠不如香港那麼來去匆匆。所以早前吾友陳成斌教授來獅城開會,我們聊及香港醫療問題,我也特地建議有如有空定要去新加坡的醫院參觀一番。

無法治本,仍需先解燃眉

近兩年常聞香港醫療爆煲,改革之呼聲此起彼落。香港人口已近750萬,政府完全無法控制非自然之人口增長,亦不如新加坡能控制增長人口之質素。究竟這些新增的人口大多會投向公營還是私營醫療系統?大家心中有數。再加上人口老化,長此下去,公營醫療系統之負擔只會越加沈重。但想學新加坡的融資方法?相信幾無可能。港人早因強積金怨聲載道,若還要額外以10%薪金為醫療戶口供款,定會民怨沸騰。而醫療融資討論經年,最終結果便是去年推出的自願醫保計劃,想鼓勵有能力者投向私營系統。方案原規定保障已有疾病,但如此一來便和奧巴馬醫改之弊端相似,保險公司會因恐怕蝕本而退出計劃或轉嫁風險。政府最終讓步,令保障已有疾病並非必然,新方案卻被外界評為和現有市場產品幾無分別。

究竟自願醫保能紓緩多少公營系統的壓力?愚見認為並不樂觀。醫療問題已存在多年,相信並非單一方案可以解決,必須多管齊下。在無法控制人口之下,增加公營開支來增建醫院和增聘人手,雖非治本之策,但起碼可解燃眉,否則未來十數年醫療系統之壓力必然繼續惡化,港人也只能自求多福。

(文章純屬作者意見,不代表香港01立場。)


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