【醫護事故．博評】追究責任不是首要考慮，從瑞士乳酪理論說起
「你犯過錯嗎？」
我相信每個人撫心自問，答案也很明顯。再小心謹慎的人，也有意外犯錯之時。醫護人員只是凡人，當然也會犯錯。然而，醫護事故的代價卻可能是病人的生命，因此不能不了了之的讓事情模糊過去。但話說回來，如何處理才是正確？本文便是以醫療事故的角度，看不同類型的管理手法。
當不幸發生醫療事故，穩定病人的情況永遠是首要的考慮。實務上，及時和合適的治療也有助減低事故帶來的潛在影響。事後通報、法律責任、處分等等，全部也不應該是首要考慮！香港的救護服務便於數個月前發生過一件醫療事故，救護員懷疑錯貼心臟去顫器電極片。雖然個案中的受害人死亡，但我相信跟電極片錯貼位置無關。現實上，電極片錯貼位置並不會影響儀器辨識致命心律不整的能力。因為個案或許會轉交死因庭，我暫且不再以臨床角度加作評論事件。
記得事發當晚，已經於 Facebook 及 Whatsapp 群組見到多張有關該新聞報導的照片。我於不同的網上平台見到多位「急救專家」，甚至有身為管理層的醫護人員嚴厲譴責當天的救護員，甚至把他們說成殺人凶手一般。不是醫療專業的大眾傳媒當然不會直接批評，只是於報導中引用部份「專家」的言論作加以抨擊而已。數天來，我覺得大眾好像只想找個某某去為傷者的死亡負責而已。
上述個案中，錯貼電擊片並非涉事救護員的知識或認知不足。自動體外心臟去顫器不是甚麼進階的外星科技，設計本身就是讓沒有醫療知識的平民使用。除了機器本身會發出語音指示，電極貼片也印有張貼位置，實在沒有錯貼的可能。根據報導，涉事救護員有超過兩年資歷，而且同行還有兩位資深救護員。怎麼會三人同時犯上如此低級的人為錯誤？
自古以來，責備當事人是最廣為應用的管理方式。發生人為失誤，無論是因為知識、態度、倦怠，粗心大意，還是甚麼原因，當事人也是責無旁貸。 說實在的，找個某某去「祭旗」是平息公憤的最快捷方法。辭退涉事員工，管理層能夠向公眾交待，強調沒有偏私護短。管理層更可以把事故說成只是當事人的錯，跟機構無關，把責任完全推卸。最後，事情根本沒有改變過。同樣的環境和制度，又會醞釀另一個事故。尋找錯誤根源，防範同類事故再發生，才是正確積極的管理方法。
如本文開初所說，人為犯錯是不可能完全避免。因此，各機構便引入不同的管理指引和機制去防範錯誤發生。失誤除了是當事人未能履行職責，也是這些保護機制失效的結果。著名的「瑞士乳酪理論（Swiss Cheese Theory）正好解釋了此情況：
發酵過程會於乳酪上形成多個氣孔，如果把乳酪切片，我們會看到乳酪片上有不同位置和大小的孔洞。假想每片乳酪也是避免失誤的防範措施，乳酪上的孔洞則是措施的弱點或漏洞 。如果我們把錯誤比喻為垂直的光線，當多塊乳酪排在一起，光線很難穿透所有孔洞。但當層層的乳酪中湊巧有相對的孔洞，光線接連穿透保護措施，失誤便會是必然的後果！其實只要過程中稍移任何一塊乳酪的位置，便很可能阻隔光線的完全穿透。這暗示著於任何一個環節中，當事人只要做出一件正確的事，失誤便能避免。每個失誤也是綜合多個因素，發生接連錯誤後的結果。
要讓失誤發生，總需要主因 （probably cause） 和影響因素 （contributing factors） 。對於只能透過新聞照片分析的我，只可作有限假設。從新聞圖片所見，當日的事發現場接近「失控」。除了心臟停頓的患者是小孩使搶救人員著急，傳媒的焦點也讓現場氣氛緊張。沒有了冷靜的思維，餘下只有混亂。
從新聞片段看到當日在場各人也趕急把患者送院，希望為小童留下生機。把患者從急救室送往救護車的路途上，救護床雖有救護員控制方向，但卻由多位救生員從旁快速推動。進行心外壓的救護員要邊追著輪床，邊進行心外壓。細心一想，不難發現這樣的心外壓容易用力不均，效用也未必大。然後當救護員把輪床送上救護車時，又發生了小事故。身旁的警察和消防員當然立刻協助，但於不諳操作該床的人員協助下，情況便越見失控……
我不知涉事救護員何時為患者貼上去顫貼片，反正就是貼錯了。考慮到貼片的設計，混亂的現場環境和當時的精神壓力，大概是讓該救護員分神出錯的主因。別誤會，我不是說涉事救護員沒有責任，他其實對錯貼事故責無旁貸。而且救護員的工作本該是充滿壓力，讓（在） 壓力下能冷靜分析該是這職業的「專長」。但涉事救護員竟於搶救過程中失去了應有的冷靜，是否暗示著部門提供的情緒管理訓練不足？
根據乳酪理論，如果光線代表錯誤，光源的方向本身已是一個重要考慮。但於人類的生存環境中，一般是沒可能沒有光線存在。只責備懲罰當事人，就如質問為何光線會正線行走，不會有任何結論和實質得益。
一位救護員因緊張而錯貼電擊片，其他資深救護員也必會發現問題。是否現場環境使他們分神？還是他們見到問題，但卻決定先把患者送上救護車才作出處理？於前線工作的我，絕對明白他們的心情。閃爍的相機燈光、緊張的氣氛、環境噪音、過快的節奏讓各人未能協調合作等等，全部也是影響判斷的臨床雜訊 （Clinical Artefact）。研究發現，臨床雜訊是引發醫療事故的廣泛因素 （Contributing Factors）。救護員控制失控現場的最快捷方法，便是把患者帶進熟悉的工作室——救護車。
我猜想當日的救護員想先把患者送上救護車，才盡快改正問題。這也解釋了為何傳媒於醫院拍攝的照片已見到電擊片被貼於正確位置。於這個案中，此臨床決定大概沒有錯。只是當同類事故再發生，甚麼事情該先於現場處理，甚麼卻能等待上救護車後才作跟進？管理層可能要引入新的指引，去防範將來可能發生的問題。
於管理層做事故調查時，除了檢視事故本身，也該同時檢視其他發現的問題。於這電擊片錯貼事件中，我從新聞片段內也能見到現場跨部門間的協調略為混亂……看著警察、消防員和救護員合力把輪床抬上救護車的一幕，感覺就是一堆沒有接受專業訓練的市民合力「用自己方法」把床塞進救護車廂內。我看不出現場有任何人擔任指揮，也不似有清晰計劃。明確的指揮架構於大型事故中甚為重要，直接影響結果。跨部門搶救時的指揮權，於大型事故或災難應變指引中早有定義。為何當天卻沒有如指引般執行？是訓練不足、指引不夠清晰、現場沒有主任級人員，還是甚麼原因？跟進此情況，便是減少制度漏洞的其中一步。
其實看倌不難發覺我對事故處理的態度並非「以人為本」。不是說當事人沒有責任，只是每人也有機會犯人為錯誤，防範同類事故再發生才是重點。檢閱現有系統，增加防禦措施 （乳酪的塊數） ，減少疏忽漏洞 （改為使用孔洞較細的乳酪） 才是堵塞失誤 （光線） 的最有效方法。當然，如果當事人於接受額外支援和教育後仍重複失責，處分便是必需了！
人為錯誤 （Human Errors） 於醫療專業是新興概念，但卻是航空業多年來非常重視的範疇。飛機相關的意外遠比其他交通工具低，就是因為該行業對人為錯誤的重視而設立了多個針對性的防禦措施。人總會犯錯，只有正視才能解決問題。只懂怪責前線的管理層，只是向全世界說出自己機構的愚昧。
（本文純屬作者意見，不代表香港01立場。）