【施政報告】服務長期不足 服務券加碼也只是「有券無處用」
前文提及，特首林鄭月娥不只一次表示，將於周三出爐的《施政報告》不會推出太多公共財政措施，預告政府不會大幅度加強福利保障，較大可能是繼續為服務券事業「添磚加瓦」，倚賴市場機制來提供基本需要。如今各類服務券已充斥香港人生活的各方各面：教育上的學前教育學券（下稱「幼稚園學券」）及自資學士學券（下稱「自資學券」，醫療上的「醫療券」，安老層面的「社區券」和長者院舍住宿照顧服務券（下稱「院舍券」），可謂五花八門。然而，服務券的成效卻不太好。
承接上文：【施政報告】服務券水土不服 遠未達「錢跟人走」預期效果
不懂選擇 錢跟人走不通
服務券模式成敗的另一個關鍵是，服務內容是否適合自由選擇，或者使用對象能否進行有效選擇。這正是社區券和醫療券的推行須反思的地方。
2013年推出的社區券，把資助放到合資格長者手上，讓有需要的長者可持券於認可的服務單位選擇合適的社區照顧服務。然而，當使用者均為中度或嚴重缺損的長者時，則會導致他們因行動不便或接收資訊的能力有限，難以選擇適切服務。
護理或家居照顧服務有別於一般商品，關係的建立及服務人員對服務使用者的了解，均顯得非常重要。個別人士如腦退化症、自閉症患者，需要時間適應服務，建立穩定關係的成本相當高，非如買菜可以一時三刻就滿載而歸。比較起來，政府資助社區照顧服務是直接把資源投放到社會福利機構，由其直接向經評估為合資格的長者或殘疾人士提供日間護理或家居照顧服務。不同機構的服務標準、內容大致相同，服務使用者也基本上只須根據自己的居住地點，選擇鄰近的服務單位，效果明顯更好。
2009年推出的長者醫療券之所以走偏，也與使用者的選擇能力有很大的關係。其原意是希望以「錢跟人走」的形式，一方面讓長者自行選擇合適的私營醫療服務，一方面鼓勵他們選擇基層醫療服務作預防性護理和驗身服務，藉以減輕公營醫療體系負擔。然而，醫療券雖然使用率高，卻主要用於治療偶發性疾病或者購買補品、眼鏡等。在2016年，只有11%的醫療券交易屬於健康檢查、健康評估等預防護理。這顯然並不符合醫療券扭轉「重治療、輕預防」觀念的目的。而在達到公私營醫療分流的目標中，香港中文大學有研究發現，醫療券推出十年中，病人使用公立醫院的比例不跌反升，由73%升至78%。
雖然食物及衞生局亡羊補牢，於2019年規定醫療券支付視光師服務的金額，上限為每兩年2,000元，但顯然這種頭痛醫頭、腳痛醫腳的做法並不足以解決醫療券推行中的問題。坊間和業界的改善意見，多集中於如何提高長者的選擇能力，如提供更多的講解、讓長者了解服務等。或者通過券的分類、分級，讓長者在選擇時，更清晰明瞭。比如有人提議設定「慢性病券」、「疫苗券」等有特定用途的醫療券；亦有人提議以「比例制」的形式，將醫療券分為醫療、輔助醫療服務產品、預防護理三大類，設定不同的金額。不管是哪種方式，都在於增强使用者的選擇能力，避免讓「錢跟人走」的醫療券迷了路。
服務緊缺 難以為無米炊
除了服務質量的差距和服務使用者選擇能力的不足外，服務本身的供應不足，亦是服務券不能發揮作用的因素之一。
社區券的例子就很好地說明了這一窘境。由於香港社區服務市場發展遲緩，相關服務短缺，不少提供長者社區照顧服務的營辦機構均反映，社區照顧券存在「有券無服務」的情況。比如由於物理治療師短缺，不少社區照顧團隊只能聘請一名物理治療師，又或需要幾個服務團隊共用一名物理治療師。專業護理服務人手短缺，服務供應彈性已大受限制，前線照顧員的不足則令情況更形惡劣。根據社聯2013年進行的長者護理行業調查，個人照顧工作員及家務助理這兩個工種均出現每年超過兩成的嚴重人才流失，2017年的政府調查更顯示，資助機構的個人照顧工作者空缺率達18%。
面對人手不足，亦有使用者難以得到個別化服務的情況。因此，縱然政府一再為社區照顧券加碼，由2000張增至5000張，再到6000張，仍然不能彌補服務本身的不足。機構設備不全，長者每每在中心白坐，甚至被拒提供服務，種種困境難以突破，更無從發揮「錢跟人走」的優勢。因此，社區券第一階段有1.2萬人獲派券，曾使用或未使用但離開計劃人數未及7000人，反響並不熱烈。
同樣，醫療券事與願違，除了濫用嚴重之外，另一個原因是各區長者健康中心提供的身體檢查名額太少，即使最短的輪候時間亦長約一年，甚至可長達三年之久。長者即使願意將券用在預防性醫療上，也一位難求。而私營機構身體檢查所需花費又往往超過醫療券本身價值，使得醫療券在預防性醫療上有如雞肋。
錢跟人走 不知走去何處
以上問題，揭示的是香港政府雖青睞「錢跟人走」的服務券模式，卻忽略了這一模式最重要的後續問題，即走去何處？此屆政府在新一年的施政中，是否能意識到單純為服務券加碼會出現什麼問題？
當全日制學券的兌換額與半日制相同時，經濟壓力讓基層家庭即使手握學券也只能和全日制幼稚園失諸交臂。當津助院舍服務質素與甲一級院舍差別拉大，即使「錢跟人走」，人們仍會一窩蜂地去輪候質素較優的津助院舍。當弱勢群體擁有所謂選擇權，卻沒有相應的選擇能力時，就很容易出現醫療券的濫用。當服務本身供應不足，那麽就會陷入社區券有錢無處花的境地。
這些揭示出，服務券的「錢跟人走」理念雖好，但有一定的前設條件，即社會或政府已經具備或規劃出一個充足、有效的多元市場。也就是說，服務券需要在這樣的一個市場環境中去激發競爭力，達到生產、分配效益，而不是單靠政府提供服務券去建立這樣的市場。
可惜的是，港府卻錯把服務券當成萬靈藥，不斷為服務券加碼，卻沒有切實制訂教育、安老、醫療體系的長遠規劃，根治現有的結構性弊病。單純加碼的最終結果只會推動了福利的市場化，讓「錢跟人走」變成人被市場機制牽着走。
新一年的《施政報告》公布在即，政府須懸崖勒馬，明白過去服務券的弊病和局限，腳踏實地彌補漏洞，並改革公共福利的結構。更重要的是，福利市場化已成為香港政府慣常的施政思維。
比如政府一直推行「改善買位計劃」，但正如前文所述，其質量依然未盡如人意，那麽政府為什麽不切切實實地增加津助宿舍的名額，或以津助宿舍為標準呢？又比如社區照顧服務本就不夠，而按照綜合家居照顧服務每宗個案一年的成本為2.4萬多港元，只需2.5億就可處理1萬多宗宗輪候個案，政府為什麼不直接解決問題，而一定要不斷為社區券加碼，讓市民大衆覺得政府不過是將弱勢群體推向市場呢？又比如政府推行幼稚園學券，則被人質疑為何不實行十五年免費教育，既能劃一規管、保證質量，又能解決基層學童的上學問題。
香港各類服務券還有本文並未討論到的許多漏洞，比如院舍券與申請綜援的衝突，又比如社區券與院舍券共同支付模式產生的將價就貨問題等，政府必須意識到服務券失敗的原因和局限。在新一年度的《施政報告》中，政府必須調整策略，不能再一味以加碼服務券來解決教育、安老、醫療已經出現的結構性問題。更重要的是，政府必須反思其過於迷信市場，糾正以往對公共福利恆常撥款過於手緊的做法，才能真正做到施政為民。
上文刊載於第235期《香港01》周報（2020年10月12日）《服務券水土不服 錢跟人走竟迷路》。如欲閱讀全文請按此試閱周報電子刊，瀏覽更多深度報道。
