醫院管理局新一期風險通報顯示，今年首季公立醫院有兩宗嚴重醫療事件，包括伊利沙伯病人開錯腦，以及病人體內遺留近1.5厘米長的醫療物料。此外，同季錄得16宗重大風險事件，當中包括12宗藥物事故及4宗錯誤識別病人事件。

再有病人術後發現體內有醫療物料一名病人接受右肩關節鏡手術，需要用到4個「縫合錨」(suture anchors)。手術時其中一個縫合錨針針咀內的部件脫離，但無人發現。至手術6周後，病人接受X光檢查，發現關節腔內有一條14毫米 x 1毫米的斷裂金屬絲，相信是縫合錨針咀破碎部件。醫護人員隨後需要以手術取出金屬絲。

報告相信，縫合錨的特殊設計，本身針咀有破碎風險。醫護人員在手術過程中，移除縫合錨時曾經有困難，但未有及時發現縫合錨破碎。報告指醫護人員對新推出的縫合錨並不熟悉，相信是事件主因。建議提醒所有使用儀器的醫護人員應該要知相關風險，若手術期間有懷疑，完成後應做放射影像檢查，例如X光。另外臨床團隊成員之間應改善溝通，確保手術前，醫護人員熟悉縫合錨設計和功能特點。

骨科醫生錢炳航指出，縫合錨是把軟組織「打入」骨頭內的工具，例如韌帶、肌肉，待有關位置結痂後，病人才可以發力。縫合錨是微創手術工具，他表示，從來未聽聞縫合錨針咀破碎個案，而醫護人員完成手術後，應該檢查所有手術工具完整，估計在檢查程序上或有錯誤。

而另一宗嚴重醫療事件為本年3月一名伊利沙伯女病人，在進行緊急右頭顱開腦手術中，被醫生誤開左腦，而手術中途發現問題後即時修正，病人康復進度良好。

12宗藥物事故中主要包括5宗致敏藥物、胰島素、抗凝血劑及抗血小板藥物。當中一名糖尿病病人因肝功能異常入院，治療期間，醫生有指示要開長效胰島素控制病情，惟4天後，病人覆診時並未，醫生未有留意，致開漏長效胰島素。但第二時已把漏開藥物補開給病人，而病人注射後亦沒有出現低血糖的症狀。

最近幾年，公立醫院錯誤識別病人事件的宗數有上升趨勢，2012/13至2015/16年共4年間，分別有8、9、11、13宗個案，而今年首半年已有7宗，貼近過去的全年數字。在今年首季，其中一個案是一名出現下肢靜脈栓塞的病人，需要服用華法林抗凝血藥，但醫生事後卻誤把華法林開錯給另一位病人。病人事後並未有出血徵狀。醫管局提醒醫生要在會診後即時輸入病人資料，包括藥物派發，以免出錯。另外醫生亦需留意兩種止痛藥阿士匹靈(Aspirin)及酮洛酸(Ketorolac)乃非類固醇消炎止痛藥，容易令病人出現不良反應，需加倍留意。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明指 ，華法林會導致部分有內出血的病人出現危險，但因是次事故中涉及劑量較少，所以普遍對病人沒有影響。

另外，針對本季藥物事故數字有12宗，崔俊明指因為藥物安全委員會鼓勵加強通報機制，鼓勵醫護人員提交事故報告，故與本季數字上升可能相關。