公院去年第四季錄9宗醫療事故 病人眼睛留手術幼管「殘骸」
撰文：張美蘭
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醫院管理局最新一期《風險通報》披露，2015年第4季公立醫院呈報9宗嚴重醫療事故，3宗個案涉及遺留醫療物料在病人體內。其中，有病人因左眼鼻淚管栓塞而需施手術，手術期間曾使用矽製幼管。手術完成後，醫護人員發現有一條長4毫米幼管遺留在病人的淚小管，需要再取出。另有病人被錯誤處方一款抗生素，導致出現皮膚出疹。
有病人的淚小管遺留了4毫米長的幼管（紅圈示）。（醫管局《風險通報》截圖）
醫護處方抗生素疏忽 累病人出疹
醫管局在《風險通報》解釋，矽管遺留於病人眼部淚小管的事故，可能因醫護人員不熟悉運用該儀器所致，以及術後沒有檢查幼管破損。當局已暫停使用該款手術儀器。連同上述個案，第4季呈報的醫療事故包括3宗涉及遺留醫療物料在病人體內、3宗病人自殺個案、兩宗妊娠死亡個案，以及1宗其他個案。
另外，同季錄得18宗藥物事故，其中一宗是醫護人員無為意一名病人對一種抗生素過敏，累及病人接受該抗生素治療後出疹。事後調查發現，醫管局的病人臨床管理系統（CMS）並無顯示該病人對抗生素「Unasyn」過敏。另一個藥物處方系統（IPMOE）顯示上述病人對藥物ampicillin過敏，醫護卻沒有為意Unasyn含有ampicillin，照樣處方Unasyn。最終病人出現不適。
