醫生懶醒靠記憶開錯病人左右腦　調查報告：醫護需加簽核對清單

伊利沙伯醫院3月發生「開錯左右腦」嚴重醫療事故，一名54歲、右頭顱內有血管瘤的女病人進行開腦手術，卻「不為意地」被開錯左腦。當局完成調查，報告指由於病人當時情況危急，神經外科醫生在造影像上載至系統前，緊急開腦。醫生手術時未有在病人頭顱上畫上手術位置記號，又憑記憶誤認血管瘤位於病人左頭顱。調查報告建議日後醫護需加簽核對手術清單。

今年3月7日晚上，54歲女士因嚴重頭痛、頭暈及作嘔，到將軍澳醫院急症室求診。醫生診斷病人有嚴重腦出血及積水，遂即時將病人轉到伊利沙伯醫院神經外科繼續治療。病人於3月8日早上進行電腦斷層血管造影檢查。造影結果顯示病人右頭顱內動脈血管瘤出血及腦積水，引致腦壓上升。由於病人情況危急，有生命危險，需接受緊急開腦手術。

未有在病人頭顱上畫上記號

調查指出，神經外科醫生在手術前，未有在病人頭顱上畫上手術位置記號，便開始開左腦手術。麻醉科醫生在手術途中，檢視到手術開始後才被上載到系統的造影報告，發現病人血管瘤位於右頭顱內。麻醉科醫生即時通知神經外科團隊，神經外科醫生在完成第一階段的排出腦脊髓液手術後，作出修正，包括放回已打開的左頭顱骨，再為病人進行右頭顱開腦手術。病人術後進展良好，現時已康復出院。

伊院爆嚴重醫療事故　女病人右腦有血管瘤　醫生錯開左腦

調查委員會針對事件根源作分析，指病人當時情況危急，有生命危險，故神經外科醫生在造影影像未上載至臨床資訊管理系統前，為病人安排緊急開腦手術。神經外科醫生根據初步檢視造影影像時的記憶，但誤認血管瘤位於病人左頭顱，為病人安排緊急左頭顱開腦手術。

醫生護士須加簽核對手術清單

報告又「護航」指，醫療團隊當時有按既定程序，為病人在手術前進行「術前暫休」程序，包括核對病人身分、手術位置、對藥物的不良反應等。委員會建議，在未有造影詳細報告前，應盡速上載初步影像供醫生於手術前詳細覆核；手術指引應加入確認手術位置的記號，及在「術前暫休」程序加入覆核病人造影影像，及加強執行由外科醫生、麻醉科醫生及護士在核對清單上加簽確認的做法。