保險索償投訴委員會去年接獲646宗投訴個案,按年上升5%,主要涉及醫療和住院保險及旅遊保險。在已經審結的356宗索償投訴中,有111名投訴人獲最終得保險公司賠償,涉款逾千萬元,涉款最高的一宗為120萬元。
有乳癌患者入住私家醫院近兩個月,起初保險公司僅賠償12天的住院費用,認為事主住院時間過長且沒有醫療必要性。委員會收到投訴後,倚重主診醫生意見,裁定需賠償至少1個月的住院費用,涉款約30萬元。亦有人購買寵物保險,愛犬確診外耳炎3度就診,保險公司認為寵物投保前曾經敏感,拒絕賠償後兩次的醫療費用。委員會認為拒絕賠償的理據薄弱且不充份,裁定保險公司支付3,000元費用。
保險索償投訴委員會主席徐福燊公布過去一年投訴個案及數字。(資料圖片) 主要涉醫療住院保、旅遊保 逾半投訴條款
保險投訴局去年接獲646宗投訴,已審結的356宗索償投訴中,有111名投訴人獲賠償,涉款1,050萬元。投訴主要涉及醫療和住院保險以及旅遊保險,約54%有關保單條款的詮釋。
356宗個案中,有42宗需要投訴委員會裁決。投訴委員會主席徐福燊表示,有9宗個案投訴人投訴得直可獲賠償,賠償額最高的一宗個案達120萬元。其餘,33宗維持保險公司賠償決定,委員會曾建議其中一宗個案的保險公司以通融方式處理,最終獲接納。
個案一:投保人確診右乳癌 被指沒申報醫療紀錄拒賠
最高賠償金款為120萬元的個案中,投訴人投保時申報健康良好,4年後右乳房確診乳癌,向保險公司申索。保險公司指,投訴人曾有肝硬化的醫療紀錄,投保持未有披露,拒絕賠償。
委員會調查發現,投訴人保單簽發當日,曾向保險公司主動申報父親曾用其社會保障卡就醫,該肝病紀錄屬於他而非投保人。保險公司4個月後才回覆,要求投保人簽署補充文件,但未收到回覆,於是發信指暫停重新核保,並保留在投保人索償時全面調查的權利。
委員會稱,投訴人提供客觀的醫療證據,證明她投保後的健康檢查結果正常。委員會考慮到肝硬化完全逆轉的情況罕見,認為投訴人檢查結果具說服力,判定保險公司需支付120 萬元的乳癌危疾賠償。
個案二:乳癌病人僅獲賠12天住院費
另一名患上乳癌的事主入住私家醫院近兩個月,接受化療及物理治療等。最初保險公司向事主賠償首12天住院費用,認為其後住院時間過長並且沒有醫療必要性,決定只支付事主接受化療當天及完成化療後兩天的住院費用。
投訴委員會最後倚重主診醫生意見,估計投訴人至少需要住院一個月的說法,裁定保險公司需全額賠償事主至少一個月的住院費用,以及相關必要治療及藥物費用,涉及額外金額約30萬元。
個案三:寵物犬確診外耳炎 保險公司指過敏拒賠
有事主購買寵物保險後,其寵物因耳朵發紅求診,發現受酵母菌感染,診斷為外耳炎,保險公司理賠。事主一個月後兩度再帶寵物犬求診,再度診斷為外耳炎,以及存在過敏問題。保險公司審查醫療記錄後認為,投訴人投保前寵物曾有過敏症狀,引致後續的耳道皮膚問題,故此拒絕賠償第二、三次的醫療費用。
委員會調查發現,寵物犬2022年的診斷結果為「過敏?」,僅為懷疑性質,而非確診。另外,寵物於投保半年後首次確診外耳炎,當時發現酵母菌感染。由於缺乏醫學證據證明酵母菌感染是由過敏引起或與之相關,委員會認為保險公司以「已存在病況」為由拒絕賠償的理據薄弱且不充分,要求其支付合共3,000元的兩次門診費用。