香港兒童醫院3月發生醫療事故，一名患有罕見病6歲男童手術後翌日，氣管插管的連接頭脫離，一度心臟驟停。

兒童醫院今日（26日）公布早事件根源分析報告，指負責護士當日曾離開病人床邊進行核對藥物工作，但離開前沒有與其他護士臨床交接，護士當時所在的位置亦超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍。

院方指已向病人家長解釋報告內容，並向他們衷心致歉，正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進，包括在需要時採取適當紀律行動。

今年3月事故涉6歲患罕見疾病男童　目前仍留醫深切治療部　情況嚴重

一名6歲罕見疾病男童於2025年12月24日入住兒童醫院。病人於3月25日接受一項全身麻醉的介入程序，過程順利，術後轉往兒童深切治療部接受呼吸機支援治療。3月26日早上，病人心臟驟停，氣管插管的連接頭脫離，醫護發現後為病人急救，並重新接駁喉管。病人經急救後，回復心跳，目前仍然於兒童深切治療部留醫，情況嚴重。

涉事護士離開病人床邊但沒與其他護士交接　位置無法聽到監察儀警報

兒童醫院調查後表示，負責照顧該名病人的護士離開病人床邊，進行核對藥物工作，但離開前沒有與其他護士臨床交接，護士當時所在的位置亦超出醫療儀器及監察儀警報的可聽範圍。而兒童深切治療部的病人安全措施，包括醫療儀器及監察儀警報的音量設定標準、臨床交接及指定護士夥伴協作等安排不完善，未能顧及職員出現「警報疲勞」現象。

分析委員會建議，兒童醫院未來需制定清晰內部政策，明確界定兒童深切治療部護士的核心工作範圍、臨床交接安排，及指定護士夥伴制度，確保護士離開照顧的病人床邊前，必須互補崗位及正式交接；確保護士在接更後的指定時間內完成病人情況評估及臨床記錄。

調查報告倡加強全體員工的警報管理培訓　減少「警報疲勞」

另外，醫院也需加強全體員工的警報管理培訓，以妥善應對警報，及減少「警報疲勞」；添加定期檢查床邊及中央監察儀次數，確保警報音量清晰可聽，以及顯示功能運作正常；改善醫療團隊管理訓練，包括職員合作、溝通及臨床決策，提升病人安全。

兒童醫院：正按政策跟進　包括在需要時採取適當紀律行動

兒童醫院表示，已接納報告建議，並開始推行各項重要改善措施，包括加強職員在床邊互相替補、交接安排及儀器安全檢查（包括警報音量設定），亦會繼續執行其他跟進項目。醫院亦指出，正按既定人力資源政策對相關員工作出跟進，包括在需要時採取適當紀律行動。