瑪麗醫院新「臨床大樓1」壞升降機風波引起社會關注，發展局周四（11月12日）向立法會發展事務委員會提交125頁調查報告，首次系統交代這場歷時一年多的工程災難：全數28部升降機的井道，無一符合尺寸及垂直度要求，最嚴重的4部偏差達62至82毫米；承建商為遷就安裝，在未經授權下打鑿混凝土、切斷鋼筋。

報告將矛頭指向承建商「安保工程」及升降機分判商「安力電梯」，但同時有大量篇幅揭示政府內部的通報延誤與制度漏洞，兩個部門被點名：建築署人員知情卻不上報、在5部升降機未領准用證下照發完工證明，機電署則長期倚賴承建商「自我認證」，只以文件往來代替實地覆檢。報告又指出，醫務衞生局早在今年3月已提出發新聞稿，主動公布升降機問題及跟進工作，但發展局拒絕，理由是未掌握事情具體情況及解決方案。

▼事件始末——由「輕微偏差」到238宗故障▼

醫院新大樓造價94.5億元

瑪麗醫院重建計劃第一期工程合約於2018年10月31日展開，造價預算94.5億元，原定2024年第三季完工。新大樓樓高32層（包括4層地下室），共設28部升降機。2024年12月主要工程大致完成，建築署於2025年1月2日發出完工證明書，項目進入測試及執漏階段。

2025年9月至11月，建築署分批將已獲機電署發出准用證的升降機交付醫管局，最後兩部（L10及L15）於11月21日交收。醫管局隨後於2025年年底，陸續啟用大樓部分非臨床服務設施，包括餐廳、便利店及化驗室。

4個月錄238故障　6宗須呈報

升降機交付後故障不絕。報告統計，2025年9月至2026年1月期間共錄得238宗故障，按月為35、57、66、42及38宗；其中18宗涉及困人，另有6宗屬《升降機及自動梯條例》附表7所列的「須向署長報告的事故」。同期院方另接獲21宗報稱故障個案，檢查後證實並無故障，屬誤報。

238宗故障中，按原因分類：外在因素73宗、碰撞損壞57宗、部件故障56宗、其他故障44宗、使用不當8宗、安全裝置故障零宗。外在因素主要是外門門頭及地砵積聚沙石；部件故障則集中於電路板、平層感應器等。

28個升降機井道無一合格

報告披露了一組令人難以置信的數字：全部28個井道都有尺寸及垂直度偏差，無一符合標準。

根據規定，井道向內的垂直度偏差須為0毫米，但報告指出，新大樓28部升降機有7部偏差較嚴重，其中4部向井道內偏差達62至82毫米，需要更換升降機廂或縮窄升降機門口闊度。報告指出，這種程度的傾斜「屬目測難以察覺」——以偏差最大及最小的9樓與25樓比較，72米高度差之間偏差85毫米，傾斜角度僅0.07度，因此問題才一直潛伏至升降機投入服務後才全面爆發。

另有 21 部升降機的最大幅度偏差（向井道內）約 50 毫米或以下。

井道虛位不足　反覆觸發安全裝置

機電署在特檢院協助下完成的調查，歸納出四大主因：一，井道牆身尺寸和垂直度出現偏差，令井道牆身與升降機各部件之間的「虛位」減少；二，導軌垂直度在不同樓層出現偏差；三，機廂重心不平衡，導致機廂不完全垂直；四，註冊升降機承辦商工藝質素未如理想，多個部件的公差經多次調校後已達允許範圍上限。

報告解釋，升降機運行時本會因負載不同而輕微偏移，但當井道與機廂之間虛位不足，便容易觸發安全裝置，繼而令升降機停止運行——這正是「無故停𨋢」與困人事故的由來。

承建商擅自打鑿　建築署未追查

早在2024年5月至12月升降機安裝期間，建築署日常巡查已發現8部升降機的井道或機房有局部混凝土被打鑿的痕跡，包括L3及L10的井道、L16至L18的機房，以及L10、L11、L12及L27部分樓層門邊。當時建築署只要求安保跟進及修補混凝土，未有追查原因。但安保一直沒有按建築署要求進行執修，亦沒有解釋原因。

轉折點在2025年2月。機電署審批L3准用證申請時，發現井道牆身被不正常打鑿，導軌支架無法正常安裝，承辦商更「不規則地切割導軌支架」，與安裝圖則不符，遂拒絕申請。2月20日，機電署聯同建築署及安力實地視察，正式確認欠妥。

建築署隨後在2月至3月檢查全部28個井道，發現所有井道牆身都有未經授權的混凝土打鑿痕跡；其中L3、L10、L15及L18四個井道範圍較大，部分導軌支架旁的鋼筋被切斷。安保向建築署承認，在沒有知會建築署的情況下擅自打鑿牆身，「以遷就升降機安裝問題」。

報告披露具體規模：全數約7,200個導軌支架中，有216個（約3%）在安裝時涉及打鑿混凝土並嵌入牆身，其中69個位置的鋼筋受損。建築署評估後認為對整體結構安全性沒有影響。

執修代價：3部機廂縮細、1部𨋢門收窄

執修工程於2025年4月至10月進行，包括打鑿修正井道、重新安裝導軌、調整機廂重心及更換門部件。由於部分井道經修正後反而縮窄，最終方案包括：3部升降機須更換內部闊度縮小約130毫米的機廂，並修改車廂裝飾及扶手以維持內部可用面積；1部升降機的門口闊度由1,500毫米收窄至1,400毫米；其餘24部以打鑿、調校導軌及機廂、更換門部件等方式處理，毋須重大結構改動。

安力就24部高速升降機向機電署申請「主要更改工程」，4部慢速升降機因執修輕微而毋須申請。報告強調，全部執修費用由承建商承擔，政府不會為此增加工程開支，建築署並保留索償權利。

截至2026年11月10日，28部升降機中已有18部完成執修，其中7部經醫管局驗收後按醫院需要開放予員工及公眾使用。開放後未再出現以往的不暢順情況，只有11宗主要因灰塵或沙石引致的零星輕微故障。醫管局表明，28部全部運作正常，新大樓才會全面展開臨床服務。

▼政府內部混亂——通報延誤、把關兒戲▼

報告披露，早在2026年3月底至4月初，瑪麗醫院醫護及病人已對新大樓啟用及服務搬遷一再延遲醞釀不滿。醫衛局認為應由建築署和醫管局發新聞稿，主動公布升降機問題及跟進工作。

但發展局拒絕。報告引述其理由：「在沒有完全掌握事情的具體情況和解決方案之際，很難向公眾作清楚的交代，反而可能引起公眾不必要的揣測，並影響公眾對此醫院項目的信心」；加上工程尚未完工、新大樓未全面開放，局方認為應先聚焦解決方案。

結果是：2026年8月中，傳媒開始廣泛報道事件；發展局才在9月4日以新聞稿「初步交代」，並要求兩署提交報告；行政長官於9月中指示發展局徹查並向他提交報告。由3月可公布，到9月才公布，其間五個月，公眾、醫護與病人一直未獲官方說明。

建築署知情不報　照批完工證明

報告點名批評建築署，但強調制度與指引「足夠和清晰」，問題出於人。報告指，早於2024年5月至12月，駐工地人員已發現8部升降機井道或機房有打鑿痕跡，但只要求安保修補，未有深入查找原因；2025年2月至3月覆檢28個井道、發現全部有打鑿痕跡後，仍未正視大規模打鑿的成因，亦未確保執修符合要求；負責批核的人員審批了一份沒有涵蓋檢驗井道尺寸和垂直度的「檢驗、測試及批准計劃」；駐工地監督人員「作為經驗豐富的從業員」，在日常巡查中亦未能察覺需要檢測尺寸和垂直度。

最關鍵的是完工證明書，2025年1月2日批出時，28部升降機中仍有5部未獲機電署發出准用證；「必要工程項目檢查清單」中亦有4項必要項目實際未完成，但項目團隊在文件往來中錯誤確認已完工，負責審閱的人員亦未仔細覆核便批出證明書。報告形容相關人員「把關工作欠佳」。

建築署署長在去年7月致命意外後才介入

報告揭示，建築署項目團隊由始至終沒有向建築署署長全面匯報升降機井道及安裝問題。2025年5月，署長在一個非項目管理的「高級職員論壇」上，透過同事分享才知道L3的科技應用個案，但當時重點是介紹新科技，並非匯報整體情況。

建築署助理署長於2025年2月實地視察後，責成項目團隊全面檢視井道，但認為執修「已妥善安排」、承建商表現已反映在季度報告、團隊亦未反映跟進問題，故沒有向署長匯報。

報告指，署長直至2025年7月27日安力在L23執修期間發生致命工業意外，才開始留意兩間公司的執修進度；同年11月起因升降機頻繁故障而增加參與；2026年3月起聯同機電署署長跟進特檢院檢測。報告認為，署長知悉後一直積極處理，沒有明顯失職，問題在於下情不能上達。

機電署：過度倚賴「自我認證」

機電署的角色是執行《條例》下的法定職責，並非項目工程代理。報告指出，香港的准用證制度與其他地區相若，惟執行上有兩大缺陷。

其一，驗收流於紙上作業。 現行制度下，升降機的穩定性及暢順度，主要倚賴註冊承辦商及註冊工程師「自我認證」；機電署實地覆檢聚焦於安全部件，對影響安穩可靠度及暢順度的環節，只作有限度抽查。報告解釋，這是基於風險為本及政府人手考慮——機電署每年須發出多達1,300張准用證及2,000張復用證。

其二，發現違規後跟進不力。 2025年2月發現L3違規後，機電署只以文件檢閱方式覆檢其餘27部升降機的審批記錄及照片，未有到現場實地視察，亦沒有聯絡建築署了解井道檢查及執修進度。更矛盾的是，報告發現另一部升降機L18的記錄亦顯示井道曾被不正常打鑿，但機電署當時只要求承辦商執修，沒有通知建築署，處理方法與L3並不一致。

不過報告亦確認，機電署人員有依程序處理准用證，沒有明顯瀆職；署長在2025年2月已即時要求調查、暫時吊銷涉事工程師註冊及通知建築署，做法恰當。

▼責任誰屬——四層監管網逐層失效▼

總承建商「安保工程」：第一責任人

報告認定，安保作為「設計及建造」合約下的總承建商，對項目是否按合約完成負總體責任，在事件中有多項過失，包括作為井道施工單位，對井道施工失準「責無旁貸」；監督其聘請的項目團隊（包括設計顧問、設計審查顧問、施工質量監督人員及升降機分判商）不力；知道井道尺寸及垂直度出現問題後，跟進馬虎，令問題未能及早妥善處理；沒有提交修補方案，且在未獲建築署授權下擅自打鑿井道混凝土；被發現後一直沒有按建築署要求執修，亦沒有解釋原因。

自2025年第二季起連續5個季度，安保的表現報告被建築署評為「不合格」（Adverse Report），當中已反映擅自打鑿的違規行為。發展局於2025年7月28日起暫停其投標資格三個月；2025年10月起暫停其「建築工程」類別投標資格；更因另一項「簡約公屋」工程違規，被暫停發展局名冊內所有工程類別的投標資格至2027年1月。此外，安保亦涉及2025年7月新大樓工程的致命工業意外，相關懲處有待發展局研訊小組確定。

升降機分判商安力：工藝失準，工程師罪成

安力為註冊升降機承辦商，報告指其沒有按《條例》要求及設計規格安裝導軌和機廂，「為遷就出現問題的井道，勉強安裝導軌」，工藝欠妥，直接影響機廂運行穩定性。當故障頻生時，安力只透過調校或更換部件降低故障率，未對症下藥，反而降低部件之間的匹配性，令運行更不穩定。

安力聘用的註冊升降機工程師，未按《條例》規定在簽發安全證書前進行徹底檢查。該名工程師其後被控不當發出安全證書及提交虛假、具誤導性文件，涉及《條例》第25條及第140條罪行；法庭於2026年8月28日裁定罪名成立，9月23日判處160小時社會服務令，機電署於10月8日撤銷其註冊資格。律政司已就判刑申請刑期覆核。

安力自2025年第三季起連續5個季度獲「不合格」評級；發展局於2025年11月起暫停其「升降機、自動梯及乘客輸送帶裝置」類別投標資格。安力亦涉及2025年8月新大樓工程的致命工業意外。

四間顧問公司：睇相、漏招、漏簽、走漏

報告逐一點名四間顧問公司，職責由設計、審查到駐地監督，幾乎每一層都失效：

關善明建築師事務所：其委派的認可人士在簽發新建升降機相關建築工程報告前，僅檢視承建商提供的井道照片便作判斷，未有了解井道實際情況。該名認可人士理應檢查升降機槽所有牆壁，並在報告中備註違規情況，但最終「未有作出任何備註」。

澧信工程顧問：與設計審查顧問湯瑪士一同審批了一份沒有涵蓋檢驗井道尺寸及垂直度的測試計劃，導致駐地監督人員採用有缺失的驗收清單。澧信委派的駐工地屋宇裝備工程師，更在全部升降機安裝的驗收表格，以及超過一半升降機測試的驗收表格中，沒有簽署確認曾參與檢測。

湯瑪士（香港）：同樣審批了上述「漏招」的測試計劃。

莫特麥克唐納香港：其駐工地結構工程師於2024年5月至12月發現井道及部分樓層門邊有未經授權的混凝土打鑿，卻未主動了解問題的廣泛性、嚴重性、成因及潛在影響，令問題未能及早循適當途徑處理。

10名建築署人員被點名

報告點名建築署項目團隊（當中有10名建築署人員）在執行制度要求時有不足，包括批核把關不力、駐地監督未能察覺尺寸及垂直度問題、早知打鑿卻不查找原因及向上匯報、未處理澧信工程師漏簽的異常，以及過早發出完工證明書。報告認為，施工質素的第一責任人雖為安保和安力，但建築署相關人員亦須負上部分責任。

機電署方面，報告認為人員有依程序處理准用證，沒有明顯瀆職，但部分人員在個案處理上未對違規情況作透徹調查和跟進，建議向相關人員發出勸誡信，並在表現評核報告中反映。

▼後續處理——紀律與刑事調查▼

政府人員紀律處分

發展局已要求建築署署長按《公務員事務規例》，對涉事的10名項目團隊人員（包括在職或已離職者）作適當處理。署長稍後會與公務員事務局聯絡，商討啟動紀律程序的安排，並會在審視表現及考慮處分時，提供更多資料作深入分析，以公平衡量責任。

業界懲處：暫停投標、降級、除名

政府將按《承建商管理手冊》及《建築及有關顧問公司遴選委員會手冊》的規管機制，分別向安保、安力、澧信、湯瑪士、關善明及莫特麥克採取進一步懲處行動，視乎缺失嚴重程度，可包括暫停投標資格、降級甚至除名。

註冊專業人士方面，關善明委派的認可人士及安保（作為註冊一般建築承建商），將在個案完成調查後轉介屋宇署，按《建築物條例》交紀律委員會處理；安力及其聘用的註冊升降機工程師，則由機電署按《條例》的註冊規管制度跟進，包括紀律聆訊、刑事檢控，以及取消或暫時吊銷註冊。

執法部門刑事調查

報告指出，調查過程中發現事件有可能涉及其他違法行為，已交由有關執法部門作進一步調查，惟報告沒有點名涉及何種罪行或對象，相關章節亦有多處以黑格遮蓋。外界關注是否涉及偽造文件、串謀詐騙或貪污，仍待執法部門查明。