瑪嘉烈醫院開錯病人左右腦 調查指醫生未有留意耳垂手術標記
瑪嘉烈醫院7月發生一宗開錯病人左右腦事件，86歲左邊腦硬膜下積血男病人，被誤開右腦後，醫生未見預期中的積血量，才發現手術位置錯誤。發言人今日（8日）公布調查報告，指出手術前病房醫生於病人的左耳垂畫上手術標記以確認手術方位，惟病人送到手術室後，主治醫生錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置。
報告建議，手術應由麻醉科醫生及護士先確認病人身分、手術及手術位置；然後由外科醫生的手術團隊再次確定手術位置，才開始手術。
86歲男病人因腦硬膜下積血，於今年7月12日入住瑪嘉烈醫院神經外科病房，進行緊急左側顱骨鑽孔手術，以清除左邊腦硬膜下的積血。調查報告指，手術前病房醫生於病人的左耳垂，畫上手術標記以確認手術方位。但病人送到手術室後，手術團隊進行「術前暫休」等程序，以確認病人身分及手術標記。
左耳有手術標記 動手術前卻在頭皮右側畫下刀位置
其後，醫護人員忙於準備手術，主治醫生向助手醫生講解手術內容，為病人剃除毛髮及消毒皮膚，但錯誤於頭皮右側畫上手術下刀位置。約在半小時後，手術正式開始，醫護人員在過程中未有發現病人頭部擺放及手術下刀位置標記錯誤，與其左耳垂手術標記不符。
未見預期積血量才知開錯腦
醫生於手術期間在腦硬膜右側切開小孔後，未見預期中的積血量，始發現手術位置錯誤。當時醫生即時縫合腦右側的傷口，並在左側施手術，清除左邊腦硬膜下的積血。病人於手術後清醒及情況穩定，並已於7月24日出院。
調查小組先後會見相關職員及審視整個工作流程，認為過程中有2個因素導致事件發生，包括病人的手術位置標記於左邊耳垂，但醫生於準備及進行手術時是站於病人頭頂位置，並不容易看到該標記；以及在標記手術下刀位置前，醫護人員未有再次核對是否正確。
建議雙重核對手術位置
小組建議改為在病人前額標記手術方位，讓醫護人員可以清楚看見及確認手術位置。另外「術前核對」及「術前暫休」程序分兩個團隊進行，即先由麻醉科醫生及護士確認病人身分、手術及手術位置；然後由外科醫生的手術團隊，在標記手術下刀位置前一刻進行「術前暫休」程序，再次確定進行手術的位置。亦可在標記手術下刀位置前，再進行「術前暫休」程序，以確定手術位置及方位。
今年3月，伊利沙伯醫院亦發生同類事件，54歲、右頭顱內有血管瘤的女病人被開錯左腦。手術途中，一名麻醉科醫生再檢查報告，才發現問題。當時伊院調查已建議，日後醫護需加簽核對手術清單，避免同類事件。
