【醫療事故】病人左腎需「放尿」 放射科醫生錯誤刺穿背部右側

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醫院管理局今日(26日)公布2018年4月至6月的嚴重醫療風險警示事件,共有4宗事件需呈報,其中一宗需接受緊急經皮腎穿刺引流術的病人,原本應是接受左腎需引流尿液,但被放射科醫生錯誤刺穿右側,其後才被放射技師發現。

本季另外三宗風險警示事件,包括一宗醫療物料遺漏在病人體內,以及兩宗精神科病人自殺。

今年4月至6月錄得4宗需呈報的嚴重風險警示事件,是過去四個季度以來最低;於2018年第一季,共發生7宗風險警示事件,其中5宗屬醫療物料留在體內、1宗病人自殺,以及1宗嬰兒疑被綁架事件。

病人的左腎未能放置引流導管,原需進行緊急引流手術,惟放射科醫生錯誤刺穿病人右側。(視覺中國)

醫管局:醫務人員未有互相確認手術位置

其中一宗醫療風險警示事件,一名腎衰竭病人被診斷出輸尿管有結石,未能排尿,醫院先為病人置入輸尿管引流支架,在其右邊輸尿管的置入手術成功,惟左邊輸尿管手術不成功,院方遂安排病人接受緊急經皮腎穿刺引流術(PCN),以輸出累積的尿液。

《通報》提及,病房護士有完成術前安全檢查,惟未有標示哪邊腎臟需接受手術。病房護士其後有跟放射技師確認病人身份、即將進行左側PCN等程序,《通報》特別提到,病人當時是俯臥姿態,身上蓋有毛毯及床單。放射科醫生及放射技師未有相互檢查接受手術是哪一側,其後放射科醫生在病人的右側作超聲波掃描並作標記,其後在右側刺穿皮膚。在錄影超聲波影像期間,放射技師始發現錯刺右邊。

醫管局指事件原因是醫務人員未有互相檢查並確認接受手術是哪一邊,建議日後進行PCN前應清楚標示接受手術的一邊,以及術前要確認多次位置,並建議再重整部門的侵入性檢查安全清單。

有金屬物被遺留病人體內 至術後6日方被發現

至於遺漏醫療物料事件,涉事的病人右膝需接受復位及固定手術,手術中用作固定的克氏針(K Wire)曾兩次被剪過,有金屬碎件被殘留在病人體內。院方在手術期間及術後一日均有為病人照X光,惟病人體內的金屬物未被發現;至術後6日,另一名醫生翻看術後X光影像時,傷口內的金屬物才被發現。

兩精神病人家中自殺 離院度假前接受評估 均顯示自殺風險低

今季兩宗病人自殺個案均是精神科病人,一男一女病人年齡均低於65歲,兩人都是申請離院度假時在家中自殺身亡。

其中男病人患偏執型精神分裂,院方指未有發現病人有自殺傾向,病人於事發前兩天曾與醫院職員參與復康活動。自殺當日,病人與家人因私人事務離院,出院前完成院方的自殺風險評估;至離院兩小時後,家人告知院方,病人從住所高處墮下。

第二宗個案的女病人則患有抑鬱症及妄想症,其自殺風險評估顯示為「低風險」,病人自殺前申請過6次出院放假,其中5次由丈夫陪伴,一次是獨自放假,她於再申請第二次獨自放假時,在家中上吊。



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