【醫療事故】醫生為17個月大男嬰注射氯胺酮 劑量超標9倍

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公立醫院在今年第二季發生9宗藥物事故及1宗錯誤識別病人事件。一名17個月大的男嬰患有腎積水,需要接受腎掃描,醫生使用兩種鎮靜劑無效後,欲要求另一名醫生為男嬰注射氯胺酮,卻把50mg /ml(每毫升含50毫克)的氯胺酮濃度,誤以為50mg / 10ml(每10毫升含50毫克)。最終男嬰被多注射了9倍氯胺酮。男嬰經救治後回復意識,未有出現併發症。

9宗藥物事故中有2宗涉及藥物敏感問題,3宗涉危險藥物,1宗涉胰島素,1宗涉及濃縮電解質等,當中涉及藥物敏感的個案沒有出現過敏反應。

兩種不同劑量的氯胺酮(醫管局風險通報圖片)

該名17個月大男嬰因腎積水需要接受腎掃描,醫生A先使用兩種藥物為男嬰鎮靜,但兩種藥物均告無效,醫生B被口頭告知使用氯胺酮為男嬰鎮靜。醫生A在處方氯胺酮時,把50mg / ml的氯胺酮濃度誤認為50mg / 10ml,並告知護士準備5ml氯胺酮,即最終準備了250mg的氯胺酮,較預期的25mg多9倍!而注射器上標示的氯胺酮濃度卻是25mg,向男嬰注射。

男嬰被注射過量氯胺酮 氧含量跌

男嬰注射過量氯胺酮後,氧氣水平減少,院方為男嬰提供氧氣。在審查氯胺酮的濃度時,醫生B發現為男嬰注射了過量氯胺酮。男嬰隨即被送到兒童深切治療部監察,其後恢復意識,沒有出現任何併發症。醫管局提醒醫生在使用藥物前必須單獨地做足五項檢查,包括正確的藥物、劑量、正確的病人、程序及時間。

根據青山醫院精神健康學院網站資料顯示,氯胺酮是一種麻醉藥,效果來得快且不會影響呼吸,較常用於小孩、動物或手術環境惡劣下的情況。



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