【醫療事故】醫生為17個月大男嬰注射氯胺酮 劑量超標9倍
撰文：陳芷昕
出版：更新：
公立醫院在今年第二季發生9宗藥物事故及1宗錯誤識別病人事件。一名17個月大的男嬰患有腎積水，需要接受腎掃描，醫生使用兩種鎮靜劑無效後，欲要求另一名醫生為男嬰注射氯胺酮，卻把50mg /ml（每毫升含50毫克）的氯胺酮濃度，誤以為50mg / 10ml（每10毫升含50毫克）。最終男嬰被多注射了9倍氯胺酮。男嬰經救治後回復意識，未有出現併發症。
9宗藥物事故中有2宗涉及藥物敏感問題，3宗涉危險藥物，1宗涉胰島素，1宗涉及濃縮電解質等，當中涉及藥物敏感的個案沒有出現過敏反應。
兩種不同劑量的氯胺酮（醫管局風險通報圖片）
該名17個月大男嬰因腎積水需要接受腎掃描，醫生A先使用兩種藥物為男嬰鎮靜，但兩種藥物均告無效，醫生B被口頭告知使用氯胺酮為男嬰鎮靜。醫生A在處方氯胺酮時，把50mg / ml的氯胺酮濃度誤認為50mg / 10ml，並告知護士準備5ml氯胺酮，即最終準備了250mg的氯胺酮，較預期的25mg多9倍！而注射器上標示的氯胺酮濃度卻是25mg，向男嬰注射。
男嬰被注射過量氯胺酮 氧含量跌
男嬰注射過量氯胺酮後，氧氣水平減少，院方為男嬰提供氧氣。在審查氯胺酮的濃度時，醫生B發現為男嬰注射了過量氯胺酮。男嬰隨即被送到兒童深切治療部監察，其後恢復意識，沒有出現任何併發症。醫管局提醒醫生在使用藥物前必須單獨地做足五項檢查，包括正確的藥物、劑量、正確的病人、程序及時間。
根據青山醫院精神健康學院網站資料顯示，氯胺酮是一種麻醉藥，效果來得快且不會影響呼吸，較常用於小孩、動物或手術環境惡劣下的情況。
