【離奇失人腦】北區醫院遺失女病人遺體腦部 已報警調查

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北區醫院爆出遺失化驗樣本事件!北區醫院代理行政總監柯世強醫生在傍晚時分會見傳媒,一名有精神錯亂的71歲婦人在2月22日入住北區醫院,其後情況突然轉差死亡。醫方其後把死者腦部存放殮房標本保存室,待研究死因,標本室沒有上鎖,而閉路電視沒有對向標本室,腦部其後不翼而飛,醫方已報警處理,並就事件向家屬表示深切歉意。

北區醫院代理行政總監柯世強醫生(右)解釋遺失過身病人的腦部。圖左為病理科部門主管溫淑琼。(羅君豪攝)

柯世強表示,死者是一名71歲婦人,因神經錯亂入住北區醫院,3日後、即25日離世,死因不明,院方未能確定死因,故交死因庭跟進,家屬同意進行解剖。

上周五(6日),院方向死者家屬發還遺體,並即日火化。本周二(10日)病理科醫生通知殮房職員,需從標本室取出大腦樣本,以便解剖化驗。殮房職員周三(11日)早上未能發現樣本,到周四遂通知醫生,院方今早(13日)得知事件後已即時報警,並通知家屬及呈報醫管局。院方就事件向家屬表示深切歉意。警方表示,在今日(13日)下午2時24分接獲北區醫院職員報警稱,醫院遺失了樣本。

北區醫院罕有發生遺失遺體腦部事件。(羅君豪攝)

柯世強表示,暫時遺失原因未明,而事後已加強殮房保安,並會盡全力配合警方調查。院方指,用作解剖化驗的樣本,以防腐液「福爾馬林」浸泡數星期,待組織硬化才能化驗,期間樣本會一直放在殮房標本室,而殮房有上鎖,鑰匙由殮房主任及殮房職員所持有,但標本室並無上鎖,閉路電視也沒有對向標本室。

北區醫院病人腦部離奇失蹤時序。(香港01製圖)

北區醫院殮房只有大門上鎖,內裡的標本室未有上鎖,而且也沒有閉路電視對正標本室大門。(羅君豪攝)

據了解,死者姓宋,入院時有幻覺,死後要將腦部解剖。本月11日,病理科醫生應要在樣本儲存室取出兩具遺體的腦部解剖,但發現其中一個腦部不見了。「失腦事件」隱瞞兩日後,院方才報警處理。死者的腦部失蹤後,據知有匿名人士致電告訴死者家屬,其先人腦部失蹤一事,始令事件曝光。警方大埔警區會接手調查案件,會找相關人士錄取口供,及翻查CCTV跟進事件。

被問到死者家屬是否知道死者的腦部被取走化驗,院方未有明確回應。北區醫院病理科部門主管溫淑琼解釋,家屬在同意解剖遺體時,院方會向其派發家屬需知的單張,解釋有可能需要取走遺體的部份組織作化驗,「唔係一個routine(恒常做法),逐個家屬去講拎咗乜嘢組織」,但她強調院方只會留下需作化驗的組織。

柯世強補充,家屬領回遺體時,「未必每個人都會知道拎咗幾多、攞咗邊樣,但我哋會有單張畀佢」,又指一般來說不會向家屬作進一步透露。

 

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北區醫院病理科部門主管溫淑琼解釋,殮房職員處理遺體的程序,若遇上今次個案中需留腦組織作詳細檢查的情況,殮房職員需在解剖時將有關器官取出,並存放在一個器皿內,浸在名為「福爾馬林」的防腐藥水以作保存。溫淑琼表示,一般解剖及浸藥水的程序會由同一名職員處理。

殮房無點算各個標本的機制

今次遺失的腦部原本存放在殮房內的標本室,溫淑琼指在組織存放期間,殮房並無點算各個標本的機制,亦「無咁嘅需要」,不過事件發生後,職員重新點算所有標本室內的組織,未再發現遺失的情況。

院方已向殮房的全部6名職員問話,暫時未有發現,而據院方了解,有個別職員已跟警方錄口供,惟至今仍未掌握遺失的原因。

「完全無隱瞞、盡晒力」

柯世強回應傳媒提問時指,暫未有證據顯示事件有人為錯誤(human error),又形容事件罕見。溫淑琼表示今次事件程序上「完全無隱瞞、盡晒力」,因為殮房發現遺失樣本後搜索需時,醫護人員在確認遺失樣本後已第一時間通報。

醫管局其後發新聞稿稱,北區醫院已即時加強殮房樣本儲存室保安,除現有安排,即只有持鎖匙指定人士才可出入殮房及出入口及屍體存放格設有閉路電視監察外,亦會將樣本儲存室全時間鎖上,只有指定殮房職員才能開啟使用。院方亦會全面檢視樣本存放安排,避免同類事件再次發生。 

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌表示,院方必須調查清楚是次醫療事故是否涉及前線人員疏忽及知情不報。至於醫院應否明確告知死者家屬解剖化驗的部位,彭認爲可能會引起家屬不安,最重要是完成所有程序後,會全數放回遺體,但如果腦部等器官在化驗後不會交還家屬,應清楚說明解剖原因,讓家屬有心理準備。

被問及院方應否定期點算化驗的器官數目,彭鴻昌認爲,若遺體及器官需分開儲存,員工只需清楚記錄及存放,保安充足,足以避免事件發生。他又指,日後若要避免有關醫療事故發生,應改善器官儲存環境,避免營造一個厭惡的工作環境,又建議改善工作人員薪酬待遇及增加培訓,提升其服務態度,學會以尊敬態度照顧遺體及死者家屬。



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