【醫療失誤】病人打抗凝血劑後 做肝臟活組織檢查 大量出血死亡

撰文:鄭翠碧
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醫院管理局公布新一期《風險通報》,指在今年第一季公立醫院呈報了12宗醫療風險警示事件,當中包括一名懷孕36周的孕婦患上妊娠毒血症,在進行剖腹產手術後嚴重出血,病人在術後第四天出現敗血性休克,驗屍報告顯示死亡原因是敗血症。
另外,一名病人需進行肝臟活組織檢查,但由於醫護團隊之間溝通不足,有人沒有意識到病人正接受抗凝血劑,病人的肝臟最終大量出血,3天後病情惡化及離世。

今年第一季,一名懷孕36周的孕婦在分娩後4天死亡。 (資料圖片)

今年第一季公立醫院呈報了12宗醫療風險警示事件,包括4宗手術或介入程序後遺留醫療物料在病人體內的個案、5宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩四天後死亡和1宗其他類別個案。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有16宗,全部為藥物事件。

《風險通報》指,一名懷孕36周的孕婦患有妊娠糖尿,她陰道出血,同時有高血壓及蛋白尿,被診斷為妊娠毒血症。其後她接受引產,但因出現嚴重的胎兒心搏徐緩,改為進行較低段的剖腹產手術,但因出現嚴重的產後出血,需要插入球囊及再次做手術,並在靜脈注射抗生素。

病人出現發燒及心跳過速,醫生為其進行包括膿毒性檢查在內的調查,並加強靜脈注射抗生素治療方案,亦進行抗高血壓治療。病人在術後第四天出現敗血性休克,及後心跳停止。驗屍報告顯示死亡原因是敗血症。

醫管局《風險通報》揭示多宗公立醫院醫療事故。(資料圖片)

另外,《風險通報》指,一名因嚴重呼吸衰竭和壞死性肺炎入院的病人,其電腦掃描結果顯示,他有多發性肝膿瘍及深靜脈血栓,醫生處方低分子量肝素(LMWH)抗凝血劑。由於病人肝內一種酶持續升高,一個專科小組建議進行肝臟活組織檢查,以排除細菌、真菌和分枝桿菌感染。

不過,由於醫護團隊之間溝通不足,有人沒有意識到病人正接受抗凝血劑,而且肝臟活組織檢查在病人接受抗凝血劑後2小時才進行,病人的肝臟最終大量出血,其後雖然止血,但3天後病情惡化及離世。