醫管局今日（31日）出版第79期《風險通報》季刊，公布了公立醫院在今年第二季（4月至6月）呈報的6宗醫療風險警示事件，其中3宗為錯誤部位施行程序個案，最嚴重為明愛醫院有女病人接受割盲腸手術，卻被切錯輸卵管；另有接受眼部手術的病者，原應植入左眼的人工水晶體，卻誤被植入了右眼；還有病人接受右側胸膜固定手術時，誤將滑石粉注入左側胸腔。醫管局發言人指，局方已經深入檢討及分析事件根源，並從中汲取有關病人安全的寶貴經驗。

今年第二季6宗醫療風險警示　半數涉錯誤部位施行程序個案

醫管局今日出版第79期《風險通報》季刊，羅列了公立醫院在今年第二季呈報的6宗醫療風險警示事件，包括3宗錯誤部位施行程序個案、兩宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案及一宗住院病人自殺個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有15宗，包括14宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身份。

第一宗涉及錯誤部位施行程序個案的病人雙眼需接受白內障手術，並要植入人工水晶體，但醫療團隊在替其進行右眼手術時，錯誤使用了左眼的數據，導致一個合乎左眼要求的人工水晶體被植入至右眼。

病人右眼的傷口其後順利癒合，並被安排在一個較後的日子進行左眼手術。直至進行左眼手術當日，負責手術的醫生在檢視病人的病歷時才發現錯誤。不過，最終病人雙眼的手術成果均可接受，與原本的視力矯正目標的偏差不大。

以明愛醫院割盲腸誤切輸卵管最嚴重

第二宗同類個案亦是最嚴重一宗，則是明愛醫院進行微創闌尾切除手術時，錯誤切除了輸卵管。手術完成後近一星期，病人出現低燒並腹痛加劇，經檢查後才發現事故。醫院其後公布該事故的根源分析報告，指主理手術的醫生是正接受進階外科專科訓練的醫生，事件的根本成因是對受訓醫生臨床程序實踐範圍的評核框架不清晰，未能準確評定受訓醫生是否有能力獨立進行緊急手術。

進行右側胸膜固定術　誤將滑石粉注入左側胸腔

第三宗個案的病人有乳癌及雙側胸腔積液等病史，獲安排進行惡性胸腔積液的治療。醫療團隊為病人兩側胸腔插入引流管，並將左胸的引流管標示為「引流管A」、右胸的引流管標示為「引流管B」。

其後，團隊決定為病人沖洗引流管A，並計畫進行右側胸膜固定術，將滑石粉透過引流管B注入右側胸腔，促進胸膜兩層之間的沾黏，以防止或治療反覆發生的氣胸或胸腔積液。豈料，由於病床側的簾子遮擋了引流管B，加上團隊沒有進行標準檢查程序，滑石粉最終注入了病人的左側胸腔。整個程序完成後，醫院才發現這個錯誤。

醫管局：已經深入檢討及分析事件根源

今年第二季，公立醫院共呈報了6宗醫療風險警示事件，此前三季均有7宗。醫管局發言人指，局方已經深入檢討及分析事件根源，並從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，希望透過《風險通報》讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。