【黑鷹墜落】事故調查報告出爐:人為與環境因素肇禍

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台灣空軍一架黑鷹直升機1月2日在山區墜毀,釀成8死5傷,死者更包括有國防部參謀總長沈一鳴等多位軍方高層。軍機失事調查報告今天(15日)出爐。報告指出,排除機械、飛機本身的故障,原因直指是人為因素和特殊環境造成慘劇。

台灣空軍一架黑鷹直升機1月2日在新北與宜蘭交接的山區墜毀,釀成8死5傷,死者更包括有國防部參謀總長沈一鳴等多位軍方高層。

報告指出,失事當天搭載參謀總長沈一鳴等高階將領的UH-60M,違反規定。根據此班機的C10航路規定而言,一旦遇到雲霧狀況,直升機必須要避開此航路,升高至4,000英呎以上的高空飛行,但是相當詭異地,失事機卻在C10航路異常飛入雲霧間,低於安全高度甚多,且正駕駛飛行UH-60M的時數比副駕駛少,人員訓練不足,正副駕駛間的「機員資源管理」(Crew/Cockpit Resource Management, CRM)失去效用,墜機過程宛如2015年2月4日的復興航空235號班機空難一樣,正副駕駛間的實時溝通不良、無法分工合作避險,故產生事故。

台灣軍方3日上午找到黑盒子。(資料圖片)

此外,究竟當天黑鷹直升機為何要鑽進雲霧間、採低空貼地飛行,最後導致撞山?究竟是誰下令C10航路可以脱離一般規範,改採此高度危險的方式飛行?誰下的命令?無人敢說。此問題,連當時在悼念沈一鳴時的國防部長嚴德發,都感到完全無法理解。

根據台軍的一般狀況而言,貼地飛行而不採4,000英呎高空安全高度飛行,其中一個原因應該是為了省油。因為直升機飛的高度越高,耗油越重。此外,就是有人在飛行期間,擅自改變規則,要求直升機低飛,也可能是缺乏飛行經驗的駕駛員失誤飛入雲霧。

台軍黑鷹直升機墜機事件中遇難的參謀總長沈一鳴上將等8名官兵公奠儀式1月14日在台北松山基地指揮部舉行。(中央社)

根據指出,雖然UH-60M型黑鷹直升機,並未配有一般救難直升機標準配備的氣象雷達和前視紅外線(FLIR)等設備,但是此機屬於先進機種,可以藉由GPS導航以及慣性導航等設施,避開具有風險的航路,安全飛行。除非GPS導航訊號被阻斷、抑或是另有其他原因,才會導致直升機直接撞山。

此外,也有某些質疑認為,為何在失事發現的第一時間,台軍無法調派直升機進行搶救?而必需要依靠人力、花了數小時才到達事故現場?此方面的檢討也顯示,台軍缺乏具備專業救難直升機的採購,貪便宜的直接使用陸軍的通用直升機來進行救難任務,一遇到雲霧就無法出動,此類遺憾已經造成也同樣使用UH-60M的台灣內政部空勤總隊救難直升機,無法第一時間營救受難登山客、導致死亡的事故。而台灣貪便宜、擅自挪用陸軍通用直升機、進行各種專業性的救難任務,其本身的政策,也有嚴重檢討的部份。但是,由於挪動陸軍直升機是政治決定,決定者為先後任總統馬英九、蔡英文,故軍方應該不敢向上舉報,只能默默吞下。

而台灣軍方缺少戰場搜救能量、沒有培養類似美、韓、日等國的PJ(Pararescuemen/PrarJumper)等高難度的空降搜救組能量,無法在險峻地形、敵火位置對失事機組員進行搶救、戰場急救與迅速後撤等問題,未來也會浮出水面,此次黑鷹事故,可能刺激台軍加強訓練此種特殊部隊的能量,以及是否重新考慮採購專業救難直升機的政策,是否引起政治後座力?都有待觀察後效。



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