病人於瑪嘉烈打薄血藥後抽肝組織 3日後死亡 調查指醫護欠溝通

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醫管局公布一宗醫療事故的調查結果,60歲男病人1月在瑪嘉烈醫院就醫,該院深切治療部醫生檢查後,因其深層靜脈血栓的情況,遂處方抗凝血藥(俗稱薄血藥),並每日定時為病人注射。其後病人肝酵素上升,該院內科醫生決定為病人抽取活肝組織化驗,但抽組織卻未有停止注射抗凝血藥。病人同日出現失血性休克,最終於3日後病逝。

院方事後成立根源分析委員會調查事件。經調查後,委員會認為在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。

瑪嘉烈醫院1月為病人抽取肝組織檢驗,但未有停止為病人注射薄血藥。(資料圖片)

抽取活肝組織前最少24小時要停用抗凝血藥

瑪嘉烈醫院一名於深切治療部留醫的60歲男病人,因深層靜脈血栓的情況,獲深切治療部醫生處方抗凝血藥治療。深切治療部於1月9日下午3時如常為病人注射抗凝血藥,內科醫生同日下午5時為病人抽取活肝組織作化驗,以確定病人肝酵素上升原因。發言人指,抽取活肝組織前最少24小時,應該要停止注射抗凝血藥。病人當晚出現肝臟出血並出現失血性休克,接受多次放射檢查及介入性搶救無效,於三日後(12日)逝世。

調查指臨床團隊溝通不足

院方事後成立根源分析委員會調查事件,委員會認為,在抽取活肝組織前,不同臨床團隊就抽取活肝組織的溝通不足,以及在進行抽取活肝組織程序前,醫護人員沒有收到提示病人是否使用抗凝血藥。委員會建議加強主診團隊及被諮詢團隊的溝通、訂立一套臨床抽取活肝組織的預備指引及修訂「臨床程序安全核對表」,訂明進行程序前,要核對病人整體的凝血狀況,包括其凝血指數及是否剛接受抗凝血藥物治療。

瑪嘉烈醫院接納委員會的調查結果及改善建議,並已向醫院管理局總辦事處呈交報告。有關個案已轉交死因裁判官跟進。瑪嘉烈已向死者家人交代調查結果,並再次向死者家人致以深切慰問。



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