醫管局今日（30日）出版第83期《風險通報》季刊，羅列今年第二季（4月至6月）呈報的8宗醫療風險警示事件，涉及5宗遺留工具或醫療物料在病人體內個案，1宗用藥錯誤，以及2宗其他事件。其中，有肺炎長者入院後以非侵入性呼吸器治療，其後呼吸器喉管脫落惟警報未響，最後病人病情惡化離世。

採用非侵入性呼吸器治療　惟沒檢查機器警報功能

一名身患多病的長者因肺炎入院，翌日呼吸情況惡化，因曾確立「不作心肺復甦術」(DNACPR) 命令，以非侵入性呼吸器治療，當時沒有檢查機器警報功能。使用呼吸器當晚，病人的呼吸器喉管脫落，但沒有觸發偵測警報，待醫護發現後才重新接駁喉管。醫護人員通知病人家屬情況後並確認「不作心肺復甦術」命令，病人其後情況惡化並離世。

醫管局就該事件向醫護人員提出數項預防建議，包括提升員工能力，為正確的非侵入性呼吸機設備設置、功能檢查及警報設定制定標準作業程序與參考指南；以及減少病房內使用非侵入性呼吸器的型號種類，避免因不熟悉操作出現錯誤等。

拔智慧齒後病人傷口疼痛　檢查發現器具碎片

其他風險警示事件包括5宗遺留器械或物料，當中有斷裂的牙科器械、金屬微線圈、骨釘、敷料及紗布。

《風險通報》中披露，有牙科診所完成拔除智慧齒手術後，在清洗時才發現有器具尖端斷裂。惟當時無法辨認受影響病人，醫護只能等候病人覆診。事隔一周，一名受影響病人因傷口疼痛，到另一間診所求醫，經檢查發現傷口內有一塊約4乘2毫米的碎片，隨後被移除。

醫管局建議，牙科手術後必須檢查器械是否完整，並落實「一病人一托盤」的工作流程，避免類似事件再次發生。

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胸部癒合傷口發現闊10.5厘米綠色網狀敷料

另外，有進行胸部重建手術的病人接受負壓傷口治療，約一年後覆診發現，已癒合的傷口內有一塊長10.5厘米、長0.7厘米的綠色網狀敷料。敷料其後被取出，病人沒有出現其他併發症。

醫管局建議，醫護進行負壓傷口治療時，需避免過度剪裁與堆疊敷料，應將敷料覆蓋至大於傷口邊緣2至3厘米，令敷料清晰可見。同時，團隊須記錄所有使用的傷口護理物料，並在移除時檢查，確保無任何物料殘留病患體內。