公院風險通報｜首季6宗醫療警示　左胸手術麻醉藥錯落右胸引流管

醫管局今日（26日）發表新一份《風險通報》，列出公立醫院今年首季呈報的6宗醫療風險警示事件，比上一季度少5宗，當中包括2宗錯誤部位施行程序個案，其中一宗是一名前列腺癌病人，原定接受左​​胸膜固定手術，但手術期間被錯誤注射藥物至右胸膜。另一宗涉錯誤麻醉，一名病人原定要麻醉左邊頸部位置，卻在簽署同意書，並為手術部位作標記下，錯誤麻醉病人右邊；惟最終順利完成手術。

至於其餘4宗醫療風險警示事件，則包括一宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、一宗住院病人輕生個案以及2宗其他類別個案。另包括23宗重要風險事件類別呈報，包括20宗藥物事件及3宗錯誤辨識病人身分。

《風險通報》的最新數據顯示，今年第一季的醫療風險警示事件，比上一季度下跌5宗。當中錯誤部位施行程序個案與其他類別佔最多，各為2宗；而上一季度最多的手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案，則由7宗下跌至1宗。

肺結核病史男病人因呼吸管脫落昏迷　重接喉管始甦醒

其中一宗醫療風險警示事件中，涉及一名有肺結核病史的男病人，因呼吸急促入院。隨後因感染性休克被轉移到深切治療部，並以呼吸機輔助治療；其後因傳染風險，他被轉入隔離病房。而該名男病人在這期間上肢被約束，以防呼吸管與靜脈導管斷開。工作人員檢查其生命徵象和呼吸機功能後便離開房間。

惟約40分鐘後，患者的呼吸管脫落，他亦昏迷不醒；其後醫院立即為其重新接駁呼吸管後，患者亦告甦醒。

醫管局建議，建立一套維生設備和監測系統的交叉檢查機制，確保可有效監測病人情況；改善中央監控系統使用者介面、設二氧化碳圖監測病人呼吸狀況等。

2宗錯誤部位施行程序　一宗標明手術部位仍錯誤麻醉

2宗錯誤部位施行程序個案中，首宗則涉及一名前列腺癌患者，因呼吸困難入院需插入雙側胸引流管。他原定接受左​​側胸膜固定手術，而在其手術同意書上，已標明是左側進行手術，惟在施手術期間，原定注射到左胸的麻醉藥物，卻錯誤注射到患者右側胸膜；醫管局報告指，患者病情穩定。

至於另一宗則涉一名左邊鎖骨骨折的病人，他原定在全身麻醉下，接受開放性復位手術（ORIF）。報告指，當時醫院已經確認病人身分、其所簽署的同意書，並有為手術部位作標記。惟當時麻醉師錯誤於患者右邊注射局部神經阻截麻醉。當麻醉完成後，外科醫生始發現有誤，其後再為病人進行頸部左側的麻醉，病人最後亦平安完成手術。

就兩宗事故，醫管局報告建議，加強檢查相關手術、麻醉流程，以避免同類事故。

醫管局：就事故深入檢討　另完成檢視公立醫院兒科病人臨床程序

醫管局稱，已就事故深入檢討及分析根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，並以《風險通報》讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。」

至於醫管局早前委任的急症科及兒科專家，已檢視公立醫院兒科病人臨床程序，並提出多項意見；並在今次期刊提醒醫護為兒科病人進行醫療程序時，應加強監察病人，與病人及家屬溝通，以及在有需要時為病人安排醫療程序鎮靜等。

醫管局又指，早前亦已透過專科統籌委員會及不同平台提醒醫護人員謹慎執行有關指引，同時會加強員工培訓，確保兒科病人在接受醫療程序時的安全。