醫管局今日（31日）出版第82期《風險通報》季刊，臚列今年1月至3月由公立醫院呈報的7宗醫療風險警示事件。有3宗錯誤部位施行程序個案，涉及一名接受橫結腸造口手術的病人，造口位置錯置於胃部。翻查資料，事件涉及將軍澳醫院一名85歲病人，接受手術3星期後始發現事故，惟病人翌日離世。

另有3宗涉及手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案，其中包括一名病人接受環形迴腸造口手術後，醫護人員持續為其更換紗布，直至傷口癒合後出院，病人短時間內再入院，其間被發現造口流膿，經檢查後取出兩塊早前被遺留體內的紗布，翌日再探查，又發現第三塊紗布。此外，季刊亦錄得一宗住院病人自殺個案。

將軍澳醫院腸造口手術錯置胃部　八旬婦離世

其中一宗涉及一名患有乙狀結腸癌及急性腸阻塞的病人，接受橫結腸造口術，手術後被送往深切治療部及外科病房監察，其造口表面無恙，但每日輸出量增至一公升以上。其後病人轉往接受復康治療，造口間歇性出現高輸出量、輕微脫水及間歇性腸胃症狀，情況持續。

病人及後因休克被送後急症室，電腦掃描顯示，其造口連接至胃部及十二指腸附近，橫結腸並沒有造口。病人再次出現休克、心臟停頓，雖然一度成功復甦，惟病情進一步惡化，最終離世。

局方就此建議，當新造口出現異常或意料之外的高輸出量，應及時評估病人的體液狀態（fluid status），及其胃部狀況。患者轉往接受復康治療後，應加強外科團隊在臨床管理的參與。醫護人員量度及紀錄病人的攝取量、輸出量和體液平衡，以便作臨床決策，尤其是當病人轉往不同護理環境留醫。當局又建議設立機制，以確保負責造口及傷口護理的醫護人員為患者進行手術後的評估。

翻查資料，事發於今年2月，一名85歲女病人手術超過3星期後，始揭發造口位置錯置於胃部，病人翌日晚上離世。

腰椎減壓手術位置錯誤

另一宗事件，涉及一名過重、患有脊椎狹窄和神經源性跛行的病人，在腰椎第4及第5節施行減壓手術，手術後最初有所改善，但隨後舊患復發，經磁力共振檢查後，發現應在腰椎第3及第4節做手術，而非第4及第5節，病人最終須重做手術。

局方提醒，若手術前僅依賴一張不清晰的影像，可能會發生涉腰椎位置錯誤的手術，並建議使用不同視角的影像。局方又指，患者自身因素如過重，或增影像誤讀的風險，建議員工遵從指引，檢討並標準化部門內對於確認脊椎位置的流程。

紗布遺留病人體內　經檢查後連續兩日取出紗布

今年首季亦錄得3宗涉及手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案。其中一宗涉及一名病人接受環形迴腸造口手術後，傷口保持開放並放有四片紗布。手術後數日，醫護人員持續為病人更換新紗布，但未記錄取出和更換的紗布數量。傷口康復並縫合後，病人出院後，短時間內再入院，醫護人員發現其造口縫合處含膿，在檢查傷口時取出兩塊遺留的紗布，翌日進一步探查，又發現第三塊遺留的紗布。

局方建議，手術及術後換紗布時，必須清晰計算、記錄和核對每次植入和取出的紗布數量和類型；應在皮膚表面保留一段紗布尾端，方便後續換紗布時可被發現和取出；又建議加強跨部門溝通。

首季錄26宗藥物事件　較去年同期增7宗

另外，今年首季根據重要風險事件類別呈報的個案則有26宗藥物事件，較去年同期增加7宗。醫管局指，已經深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過刊物讓醫護人員分享個案和改善建議，防止日後再發生同類事件。