醫療事故｜臥床病人依靠插喉餵食　7厘米長導管留體內隨糞便排出

醫院管理局今日（29日）發布最新一期的《風險通報》季刊，當中涉及六宗手術或介入程序後，遺留工具或醫療物料在病人體內事件。一名臥床病人需長期依靠鼻胃管餵食，護士不時要進行口鼻抽吸，其後發現從其尿片中有部份導管殘留物質。

另有兩名病人手術後，被發現傷口內遺留敷料紗布碎片；另外有兩名病人進行盤骨關節手術後，經X光檢測接縫處有不透光陰影，雖最終無法查到陰影由來，疑來自進行手術儀器的金屬碎片。

今期《風險通報》報告九宗醫療風險事件，分別是六宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內事件、兩宗住院病人自殺個案及一宗產婦分娩死亡個案。另外有28宗呈報的重要風險事件，包括五宗錯誤識別病人身分或資料，其餘全屬藥物事故。

臥床病人歇性激動和掙扎　料致膠管遺留在體內

其中一宗關於一名臥床病人需接受鼻胃管餵食，鑒於存潛在風險，護士和物理治療師不時需要幫病人進行口鼻抽吸。在一次尿片檢查中，發現患者的糞便有一根7厘米長的褐色塑膠管。經過調查，塑膠管很可能是抽吸導管（Suction catheter）的一部分。

報告指出，由於患者有間歇性激動和掙扎情況，抽吸過程中導管或有破損，醫護應提高風險意識，使用後亦要提高警覺去檢查導管是否完整。

錯誤使用抽吸導管作氣管手術引導器

另外一名病人大約在3月時進行臨時氣管切開手術，以建立人工呼吸道。其後發現氣管切開導管脫落，想嘗試重新插入時，利用抽吸導管（Suction catheter）代替導絲作導引器以幫助重新插入，結果失敗，諮詢耳鼻喉科後終成功插入。插入後，經內窺鏡檢查，患者氣管中有一根管道向下延伸至右主支氣管。在全身麻醉下拔除抽吸導管，最終患者情況穩定。

刊物指出，不推薦將抽吸導管作氣管切開管的第一選擇。醫管局指，要加強員工對正確氣管切開手術、及選擇合適導引器的培訓，使用後的抽吸導管完整性由兩名工作人員進行複查。

傷口敷料遺留切除乳房處

兩宗關於紗布殘留體內個案方面，一名乳房切除術後患者被發現有傷口感染，經手術勘探後，需每日進行傷口敷料。一星期後，在進行傷口敷料期間，從傷口取出一塊遺留的普通紗布。

報告指，敷料用的普通紗布面積很小（5厘米x 5厘米），而且意外遺留在深創腔傷口的風險很高，提醒醫護使用普通紗布或小型敷料材料，去處理一些比較大或深創腔的傷口時，要特別注意，以防止意外滯留。

紗布碎片留鼻腔一個月

另一位患者在全身麻醉下接受了鼻中隔成形術和鼻甲縮小術時，由於手術中持續出血，醫生用2片碘仿石蠟膏紗布塞進病人鼻腔。手術後第一天，由於取出紗布時有困難，兩塊紗布被撕成碎片。 一個月後再覆診，一塊3厘米紗布碎片從患者左鼻腔取出。

報告提到，縱向修剪的石蠟紗布容易損壞紗布結構，增加移除時的風險，建議制定用於鼻填塞的石蠟紗布使用參考指南。

患者體內存不透射線碎片毋須移除

最後一宗關於患者體內存不透射線碎片。一名患者Ａ盤骨骨折，進行半髖關節置換手術，即以人工植入物去取代髖關節，但三個月後，經X光檢測到股骨管內有1毫米不透光的陰影。 經調查後，應是手術時用作接縫的股骨管銼，該銼表面有1至2毫米不規則缺損。

患者B使用了同一套儀器進行手術，同樣發現盤骨管內有小於1毫米的陰影。報告指，儘管進行了徹底和全面的調查，但仍無法確定不透射線碎片的由來，有可能來自儀器的金屬碎片。鑒於兩名患者情況良好，醫院並沒有額外進行移除碎片手術。