換錯心死因研訊 官指屬無心之失 裁定死者死於自然

撰文:梁芷君
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瑪麗醫院2013年5月發生換錯心醫療事故,院方將AB+血型捐贈者的心臟,移植到A+血型患末期心衰竭的女病人身上,手術最終完成,病人亦沒出現排斥現象,惟術後半年,病人因感染肺炎死亡。死因庭裁判官嚴舜儀今午(9日)指錯誤是無心之失,院方得知出錯後,已立即向病人解釋,並上報醫管局,而局方亦已作檢討,嚴官遂裁定死者死於自然,亦沒有再作有何建議。

死者丈夫蘇先生稱裁決是意料之內。(梁芷君攝)

死者袁惠芬於2013年5月21日,在瑪麗醫院接受心臟移植手術,並於2014年1月21日因肺炎過身,終年59歲。袁的蘇姓丈夫聽取結果時表現平靜,離庭時稱法庭裁決是「意料之內」。被問及有否憎恨或感謝主診醫生范瑜茵時,蘇並沒有回應。

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官考慮醫護人員已通宵照顧病人

嚴官在裁決時指,袁的死因在於嚴重真菌肺炎,並因心臟移植手術後的抗排斥療程引起。嚴官指,醫護人員在術前都知捐贈者及受贈的血型分別為AB+及A+,在非正規工作系統下,前線人員需一心二用,並發生無心的錯誤,施手術前,醫護人員都通宵處理換心事宜,但沒有人曾就血型不符作出處理,直至護士早上下班回氣後,才想到血型不脗合一事,並通知主診醫生,再由主診醫生通知負責開刀的外科醫生。

嚴官認為,外科手術醫生得知消息後,當機立斷繼續手術,術後亦向家人解釋事件並就事件上報醫管局。

官覺死者術後情況與其他同類病人無大分別

嚴官認為專家意見與病理學醫生的結論一致,袁在術後接受抗排斥治療而令免疫能力下降,情況與一般接受器官移植的病人一樣,亦較易受真菌感染,最終亦因此致命,故嚴官接納專家意見,認為袁的死及其抗排斥治療,與其他接受治療同一症狀的病人沒有分別,故裁定袁死於自然。嚴官稱,工作系統有不足之處,但瑪麗醫院已上報醫管局,局方亦就此提出意見,並已全面檢討,對局方持續改善感欣慰,故沒有建議。

嚴官又對袁的家屬表示哀悼,而她亦得知醫院所有醫護都保持良好溝通,故家屬對今次事件十分明白,亦體諒醫護的無心錯失,勉勵他們一家人在懷念母親同時,亦要重新過生活。

案件編號:CCDI-88/2014(JC)