威院早產嬰亡｜涉無開活栓護士已辭職　院長：最終責任必定在院方

威爾斯親王醫院一名有先天性心臟問題早產嬰6月中接受強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，嬰兒之後離世。威院今（11日）召開記者會公布根源分析委員會的報告事宜，當中被多次問及會否就涉事醫護有懲處。威院院長鍾健禮表示，在審視當時情況及根源委員會分析後，認為負責換藥的護士有其人為責任，故院方會按既定程序追究其人事責任，但該護士在上月已辭職。

鍾健禮強調，即使該護士已辭職，但人事責任跟進會繼續，而被問到今次事故中有沒有人需要負責，鍾健禮表示，醫院無論在員工培訓、指引，以及機器狀況等都有很大負責，「你問邊個要負責，我覺得醫院一定要負責。」

▼8月11日　威爾斯親王醫院事故根源分析委員會公布調查報告▼

調查委員會指涉事護士出現「無意盲點」　護士有疏忽

威院早產嬰兒在強心藥輸注期間，輸注管活栓沒有開啓，其最終死亡。醫管局隨後成立根源分析委員會，委員會主席霍泰輝今日表示，事故根本原因是負責照顧嬰兒的同事換藥時未有開啟三路活栓而又無發現，預料其出現「無意盲點」，即「睇到等如無睇到」，誤以為跟足程序就沒有事故發生，對關閉的三路活栓視而不見。

霍泰輝形容事故罕見：做咗咁多年NICU都係第一次見到

霍泰輝指，事件罕見，因做新生兒加護病房的醫護經常接觸多條藥物輸注管、輸注儀器及三路活栓，對儀器理應十分熟悉，故認為今次事件是護士有疏忽，直言「做咗咁多年NICU（新生兒加護病房）都係第一次見到。」

事件涉及兩名醫生及兩名護士　三人已復職

鍾健禮曾表示，事件涉及兩名醫生及兩名護士，當中三人已復職。他指出，相關決定是審視當時情況及根源委員會分析，當中兩名醫生已盡力去搶救嬰兒及作臨床應變，故兩名醫生均適合復工及已復工。

院方稱負責換藥在事故有人為責任　按既定機制跟進

至於負責換藥的護士，院方認為其在此事上有人為責任，「點解做完無開到（三路活栓）呢？」，故院方會跟進其人為責任，但何時及如何跟進，則僅稱院方有既定機制去跟進相關護士。

他亦透露，相關護士早在7月中因壓力大已辭職，但鍾健禮強調，院方有與該名護士指出，即使已辭職，人事責任跟進會繼續，而該名護士在根源分析委員會調查期間亦十分配合調查工作。至於另一負責覆核的護士，根源委員會認為由於現時的指引沒有提到要檢查輸液管暢通，而其已經按指引做了覆查，故不會跟進其人事責任。

如果你問邊個要負責，我覺得醫院一定要負責。

有記者問被此次醫療事故中有沒有人需要為此負責，鍾健禮表示，醫院無論在員工培訓、指引，以及機器狀況等，都有很大負責，「如果你問邊個要負責，我覺得醫院一定要負責。」他亦再度就事件向嬰兒的父母和公眾致歉，又指昨日與父母和家屬交代根源分析報告，他們亦有對根源委員會分析成因表達感謝，但自己不會揣測其是否已原諒醫院或接受委員會的報告。

威院醫療事故根本原因

1/ 對一個關閉的三路活栓存在無意盲點

2/輸注儀器未能提供及時警示

3/當使用多個三路活栓時，設計令醫護難以立時辨識輸注流向