蔚觀全局｜林素蔚專欄

一個家庭遇上困難，往往不只是一件事。孩子可能有情緒和學習問題，父母同時面對失業、欠租或婚姻危機，家中長者亦需要照顧。當問題一件接一件出現，家庭最需要的，未必是再多一張申請表，而是有人先坐下來，了解他們正在面對甚麼，再與他們一起理清事情的先後次序。

並非不願求助，而是無力應付行政程序

香港不是沒有服務。現時有綜合家庭服務中心和綜合服務中心為區內個人及家庭提供個案輔導、外展、經濟援助和轉介等服務；涉及兒童保護或家庭暴力，可由社署保護家庭及兒童服務課跟進；學校有學校社工，公立醫院和診所亦有醫務社工。精神健康方面，精神健康綜合社區中心提供一站式、地區為本的支援，包括外展、個案輔導和危機管理。

不同服務都有其專業和作用。問題在於，當一個家庭同時面對多重需要，便可能要接觸不同部門和機構：孩子的情況找學校和社福機構，精神健康問題找醫療或社區精神健康服務，住屋問題找房屋部門，經濟困難則要申請相關援助。

每到一處，他們可能都要補交資料，再次解釋自己的處境。對一般人而言，弄清楚各項服務的資格、文件和程序，已經不容易。對一個正在承受多重壓力的家庭來說，更可能是難以應付的重擔。有時候，他們並非不願求助，而是已經沒有力氣再敲下一道門。

服務不少，家庭仍可能迷路

當一個家庭同時接受多項服務，各單位通常按其職能處理相關需要。有人跟進孩子，有人處理經濟援助，有人協助住屋或精神健康問題。部分個案已有負責社工，相關服務亦設有個案會議和跨專業協作；但在複雜個案中，整體統籌仍可能出現落差。

在服務單位的紀錄中，一項需要可能已經轉介；但在家庭眼中，事情未必因此得到處理。轉介信發出了，不代表家庭明白下一步；電話號碼提供了，不代表他們能夠順利取得服務；申請遞交了，也不代表輪候期間的需要會自然消失。

這不是要否定前線人員的工作。很多社工、教師、醫護和其他專業人員，一直在有限時間和資源下，盡力聯繫不同單位。真正需要檢視的是：當個案跨越多個政策範疇，現有制度是否清楚交代由誰掌握家庭的整體處境、誰負責跟進服務、能否真正銜接。

最辛苦的時候，還要重複負面經歷

向外求助，從來不是一件容易的事。一名家長可能要向不同人解釋，孩子為甚麼經常缺課、家中為甚麼欠租、夫妻關係如何惡化，以及自己如何一步一步走到無法應付的地步。

對於面對家暴、精神健康、兒童安全或照顧壓力的家庭而言，重複講述經歷，也可能帶來額外的情緒負擔。不同服務的評估目的和專業責任各有不同，有些資料的確需要重新核實，不能完全省略。然而，若缺乏有效協調，家庭可能收到不同建議，卻沒有人協助他們判斷先處理哪一件事。

結果是，最沒有能力應付繁複程序的人，反而要自行把不同部門和機構的服務拼合起來。身處危機的人，未必仍有足夠時間、資訊和情緒力量，不斷尋找下一個正確門口。

在現有服務上建立主責安排

我擔任第七屆立法會議員期間，曾多次提出加強跨部門協作，並為有多重需要的家庭建立更清晰的個案統籌安排。我所倡議的「個案經理」或主責社工，不是要在現有服務以外再增設一層架構，也不是說香港從來沒有個案管理。

事實上，個案管理並非陌生概念。醫管局的社區精神科服務已採用個案管理模式，為有較高風險及複雜需要的嚴重精神病患者提供跟進；社署亦在嚴重殘疾人士家居照顧服務、嚴重肢體傷殘人士綜合支援服務及殘疾人士地區支援中心推行個案管理服務，由個案管理員協調康復和福利服務。這些現存經驗說明，當服務使用者需要同時接受不同專業和機構的支援，由一個明確聯絡人統籌，可以減少服務斷層。

政府可在現有綜合家庭服務中心、綜合服務中心及其他個案服務單位的基礎上，為中高風險及有多重需要的家庭，訂立更清楚的主責安排。主責社工可由最熟悉家庭、最適合統籌主要需要的服務單位承擔，未必每宗個案都由同一類機構負責。

主責社工需要了解家庭的整體情況，與家庭商定跟進重點，聯繫社福、教育、醫療、房屋等服務，並確認轉介是否接通。家庭遇上困難時，至少知道可以先找誰；服務安排出現落差時，也有人協助跟進。

主責社工不能代替其他專業人員，更不應凌駕各部門的法定職能。其作用是成為家庭與不同服務之間的固定聯絡點，令各方較容易掌握整體情況。

不是每個家庭都需要相同介入

建立主責安排，不代表所有家庭都要接受相同程度的介入。有些家庭只需要一次性的資訊或轉介，有些需要短期協助；對中高風險及有多重需要的家庭，才需要較密切和持續的統籌。

現行不同服務已按其專業範疇採用相應的評估工具和程序。例如，長期護理服務設有安老服務統一評估機制；兒童保護個案亦有跨專業程序和指定的初步評估安排。與其另設一套包攬所有範疇的評分表，政府更應研究如何在現有評估基礎上，加入家庭整體需要的判斷，並訂明何種情況須啟動主責及跨專業協作安排。

評估也不能只做一次。家庭的處境會改變，支援亦要隨之調整。情況穩定後，可以逐步減少介入；當風險上升，則要適時加強支援。以家庭需要作出分層跟進，既可把資源投放於較複雜的個案，也可避免所有家庭都被納入高強度介入。

現有社區網絡可協助找出隱蔽需要

除了正式個案服務，香港亦有不同地區網絡協助接觸有需要人士。社署自2024年起試行「地區服務及關愛隊伍——支援長者及照顧者計劃」，並於2025年4月擴展至全港十八區。關愛隊透過探訪和接觸，識別有需要的獨老、雙老住戶和照顧者，再轉介社福服務單位跟進，也可協助填寫簡單表格或陪同查詢服務。

這類地區網絡的優勢，是較容易接觸未必會主動走進服務單位的家庭。但關愛隊的角色主要是關懷、識別和轉介，不宜取代社工的專業評估及個案工作。

較理想的做法，是打通「識別、轉介、接案、跟進」幾個環節。當關愛隊、學校、醫院或其他社區單位發現一個家庭可能有多重需要，除了提供聯絡方法，亦應有清晰渠道轉交合適的個案服務單位，並在必要和合規的情況下確認家庭是否獲得接觸。

跨部門合作不能只靠人情

前線社工為協助家庭，經常要聯絡學校、醫院和不同政府部門，有時更要依靠個人經驗和專業網絡，才能找到合適服務。這些努力值得肯定，但複雜個案的協作不能長期只靠前線人員的熱心和人情。

現時在兒童保護和家庭暴力等範疇，已有通報、個案會議和跨專業合作程序；醫療、康復及精神健康服務也有不同形式的個案管理和協作。政府應整理這些既有經驗，為跨越多個服務系統的家庭建立更一致的工作框架。

框架應訂明主責單位、聯絡機制、轉介確認、個案交接和檢討安排。在有需要時，由主責社工按現行機制召集個案會議或跨專業討論，而非籠統賦予任何一名社工調動其他部門資源的權力。

資訊交流必須符合《個人資料（私隱）條例》、相關專業守則及現行法定程序，一般情況下應取得服務使用者的知情同意，並依照「有需要知道」及資料最少化原則處理。涉及兒童安全、家庭暴力、自殺風險或其他緊急情況時，則應按相關法律和專業指引採取適當行動，不能把「保障私隱」簡化成互不溝通，也不能以「協作」為由無限制共享資料。

主責社工也需要被支援

設立主責安排，不能只是把更多責任放到一名社工身上。如果主責社工的個案量過多，又缺乏時間和支援，便難以深入了解家庭，更遑論協調不同服務。最後可能只是多了一個名稱，實際工作方式沒有改變。

政府應先研究不同風險和複雜程度個案所需的工作量，再為主責單位提供相稱的人手、行政支援、專業督導和跨部門聯絡渠道。相關安排亦應先在選定地區或服務群組試行，訂立成效指標，再按檢討結果推展。高風險家庭的跟進，也不應由一個人單打獨鬥。主責社工背後需要跨專業團隊，包括其他社工、教育、醫療及相關服務人員。

「主責」的意思，是有人統籌、聯絡和跟進，不是把所有專業判斷、法定責任和服務結果都歸到一個人身上。若主責社工離職或調職，機構亦應安排妥善交接，讓家庭清楚知道由誰接手。對曾經歷創傷或關係中斷的家庭而言，服務關係能否延續，會直接影響他們對制度的信任。

轉介之後，還要有人問一句

我們經常以服務量作為衡量指標：接觸了多少家庭、處理了多少個案、作出了多少次轉介。這些數字重要，但還可以再問：家庭是否成功接通服務？是否明白下一步？輪候期間是否有需要過渡支援？整體風險和生活情況有沒有改善？服務不能停在發出一封信、提供一個電話號碼，或者把名字放進另一張輪候名單。

轉介之後，應按個案風險和家庭同意，確認接收單位是否已經聯絡家庭。若不符合資格、服務並不合適，或家庭未能成功接通，也應有人協助尋找其他可行途徑。這多走的一步，可能正是避免一個家庭跌出安全網的關鍵。

香港已有不少專業服務，也有個案管理、跨專業協作及地區識別需要的經驗。現在需要做的，不是推倒重來，而是把散落於不同制度的有效做法接合起來，為最複雜、最容易在服務之間迷失的家庭，提供一個清晰而持續的聯絡點。

轉介不等於跟進。對中高風險及有多重需要的家庭而言，有人主責，才能讓現有服務更好銜接，也讓家庭在最困難的時候，知道有人與他們一起走下去。

作者林素蔚是註冊社工，家庭治療碩士，第七屆立法會議員；投身社會福利及政策研究工作十多年。

文章僅屬作者意見，不代表香港01立場。

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