馮志豪教授專欄

在安寧紓緩鼻房內的走廊盡頭，常會看見一種難以言說的停滯。病榻上的院友仍有微弱呼吸，床邊的家屬卻彷彿已被漫長等待抽乾氣力，面容枯槁，日夜承受即將訣別的折磨。也有一些喪親者，在葬禮結束多年以後，仍將亡者的房間完整保留下來，彷彿那是一處不容觸碰的聖壇。物件未曾移動，時間也像被封存在原地，生活逐漸失去方向，生者的部分生命似乎亦隨逝者一同停頓。

助人者守護生命最後尊嚴

面對生命的消逝，傳統醫療體系較習慣把注意力放在病理指標、呼吸變化和維生數據之上。哀傷因而容易被理解為死亡發生之後才開始的心理反應。然而，社會工作和臨床的工作實務經驗不斷提醒我們，哀傷並非在某一刻突然展開的單一事件，而是一段可能從確診之初已經開始的心理歷程。它既可能在死亡之前悄然形成，也可能在死亡之後因種種因素而停滯、穩固着，甚至演變為長期而具破壞性的痛苦。

從不可逆衰退所引發的預期性哀傷，到喪親後長期功能受損的複雜性哀傷，助人專業工作者所面對的並不只是情緒安慰的問題，而是生者如何在喪失中重新安置自己與逝者關係的臨床課題。助人者身處生者與死者、現實與記憶、醫療判斷與家庭倫理之間，其角色不宜被簡化為程序性的支援人員。唯有理解哀傷在不同階段中的心理動力，他們才有可能在無法逆轉死亡的限制之內，守護病人和家屬最後的尊嚴。

預期性哀傷與尚未發生的喪失

預期性哀傷是指個體在面對自身或重要他人患上不可逆的危及生命疾病時，因意識到死亡將無可避免而提前出現的情緒、認知、生理和社會反應。此概念的重要性在於，它打破了哀傷只能在死亡之後才開始的常識性假定。當失去已被視為不可避免，哀悼其實已經在病房、專科門診和家庭日常之中展開。

在臨床實務中，末期病患和家屬所經歷的，往往不是單一的死亡預告，而是一連串逐步發生的次級喪失。對病人而言，疾病可能意味着身體自主的喪失、工作角色的中斷、家庭位置的改變，以及對未來想像的崩塌。對家屬而言，痛苦則來自親密日常的瓦解、照顧責任的沉重，以及目睹摯愛逐步衰弱卻無能為力的經驗。預期性哀傷之所以複雜，正在於它發生在死亡尚未到來但喪失已經啟動的不尋常時刻。

家屬在此階段常被兩種看似相反的願望撕扯。一方面，他們仍然盼望病情出現轉機；另一方面，當照顧日復一日地消耗身心，而病人亦長期承受痛楚、混亂或失能時，他們又可能在心底浮現希望痛苦早日結束的念頭。這種念頭往往隨即引發強烈罪疚。家屬可能懷疑自己是否不夠愛病人，甚至覺得自己正在盼望親人死亡。若助人者未能細緻理解其中的心理脈絡，便容易錯失介入的重要契機。

預期性哀傷亦可能引發情感隔離的防衛。部分家屬為了避免承受即將到來的打擊，會在無意識中提早與病人保持距離，表現為減少探視、以事務性語言代替情感交流，或在互動中顯得冷淡。另一些家屬則可能走向否認，拒絕承認病情惡化，堅持進食、檢查或侵入性治療，即使相關措施已難以帶來實質益處。這些反應若只被理解為不合作、冷漠或不理性，便會遮蔽其背後的恐懼與哀傷。

助人專業者在此階段的首要工作，是協助家屬辨認並承載其矛盾經驗。工作者需要以穩定而不急於評價的方式，讓家屬明白疲憊、憤怒、無助和希望痛苦終止，並不等於愛的撤回。期盼病人不再受苦，常常是愛在極端無力處的另一種表達。這種正常化並非淡化痛苦，而是為痛苦提供一個可被理解、可被言說的心理空間。

從階段論到動態適應的哀傷輔導

在哀傷輔導的公共語言中，瑞士精神科醫師Kübler-Ross的五階段說長期具有深遠影響。否認、憤怒、討價還價、沮喪與接受，曾為許多照顧者提供理解臨終經驗的基本框架。然而，在當代安寧紓緩照護和哀傷研究中，若把這一框架理解為固定而單向的歷程，便可能導致臨床上的誤用。

當病人在臨終前仍表達憤怒、不甘或恐懼時，工作者若預設對方理應走向接受，便可能在不自覺中把專業者自身對死亡的焦慮投射到病人身上。病人未能平靜，不應被視為一種失敗。死亡面前的複雜情緒，往往正是生命仍在回應失去的證明。助人者的任務並不是把病人推向某種預設的平和，而是陪伴其以自己的方式面對有限性。

當代哀傷理論已逐漸轉向更具彈性的動態模式。心理學家Stroebe與Schut提出的雙程適應模式指出，哀傷中的個體會在失落導向與復原導向之間來回移動。前者涉及對逝者的思念、悲痛的經驗、未竟事宜的處理和與喪失相關的記憶；後者則涉及日常生活的重建、角色轉換、社交恢復和短暫分心。這種擺盪不是病態的不穩定，而是哀傷適應的重要機制。短暫離開悲傷並不代表遺忘逝者，有時反而是心理系統避免耗竭的必要方式。

美國心理學家Worden的哀傷任務論亦有助於修正被動化的哀傷觀。哀傷不是單純等待時間沖淡痛苦，而是生者逐步完成若干心理任務的歷程，包括接受喪失的真實性，經驗悲傷的痛苦，適應逝者缺席後的世界，並在繼續生活的同時，為逝者尋得一個持久而合宜的內在位置。這種觀點亦與Klass等人提出的持續性連結理論互相呼應。健康的哀悼並不必然要求切斷與逝者的一切心理聯繫，而是把關係轉化為較穩定、較不具破壞性的內在資源。

複雜性哀傷與停滯的哀悼

大部分喪親者在經歷初期的混亂和劇痛後，會在親友支持、自我調節和時間推移中逐漸恢復功能。思念仍然存在，但不再持續壓倒日常生活。然而，部分喪親者的哀傷歷程會出現顯著阻滯，形成複雜性哀傷或延長哀傷障礙。

在臨床判斷上，若成人喪親超過12個月，兒童和青少年超過6個月，悲傷強度仍未有明顯緩和，並持續出現對逝者的強烈渴求、侵入性思念、身份感和意義感的破裂、情感麻木、苦澀感，以及對遺物、場所或記憶的極端迴避或過度依附，且社交、職業或家庭功能受到明顯損害，便需要審慎評估是否已進入病理性哀傷的範圍。

複雜性哀傷與重度抑鬱症有相當的重疊，但二者的痛苦核心並不完全相同。重度抑鬱症通常以自我價值的貶抑、廣泛的無望感、自責和無快感為核心。複雜性哀傷的痛苦則更集中於與逝者分離所帶來的渴慕、未竟感和關係斷裂。個案並不一定全盤否定自身價值，而是感到沒有逝者在場，世界便失去可居住性。這一分辨對介入方向具有重要意義。

因此，哀傷風險評估不應等到死亡後才開始。當個案進入安寧療護體系時，助人者已可留意若干高風險因素，包括突發或創傷性死亡的可能、高度依賴或矛盾的關係、過往精神健康問題、社會支持薄弱、多重喪失，以及家庭內部長期未解的衝突。及早辨識風險，並不意味把所有悲傷病理化，而是為可能陷入停滯的個案預先建立支持網絡。

階梯式介入與臨床實務

面對死亡前後連續變化的哀傷經驗，助人專業不宜採取單一處遇模式。較合適的方向，是根據個案的痛苦程度、功能狀態和支持資源，採取階梯式介入。

在安寧紓緩階段，最基本但經常被低估的預防工作，是高品質的症狀控制。若病人的疼痛、呼吸困難、噁心或躁動未能得到妥善處理，家屬往往只能被恐懼和焦慮佔據，難以進入有意義的告別。當身體痛苦獲得一定程度的緩解，病人和家屬才較有可能展開道謝、道歉、表達愛意和告別等重要對話。

助人者亦可協助病人留下具有象徵意義的物件、文字或影像。家書、錄音、短片、回憶盒和重要物件的整理，既能讓病人在生命末段保有某種傳承感，也能為後人日後的哀傷適應提供具體而珍貴的媒介。這些工作不應被理解為溫情附加項，而是協助家庭將即將斷裂的關係轉化為可保存的記憶形式。

臨終教育同樣重要。家屬若不明白瀕死期的正常生理變化，便容易把臨終呼吸聲、呼吸節律改變、四肢冰冷或皮膚發紺理解為痛苦窒息。助人者需以清晰而溫和的方式說明這些現象，並教導家屬以輕柔撫觸、濕潤口唇、說話陪伴等方式參與照顧。當恐懼被轉化為具體行動，家屬較能在日後回望臨終時刻時，保有自己曾經陪伴和照顧的記憶，而非只留下無助的創傷影像。

喪親後的早期階段，助人者可為中度風險個案提供焦點式支持。逝者缺席後的第一個生日、節慶、結婚紀念日和忌日，往往是哀傷重新升高的時刻。預先規劃悼念方式、安排陪伴資源、鼓勵個案辨識可求助的人，有助於減少孤立感。同儕支持團體亦可讓喪親者聽見相似經驗，從而降低自己異常或不應該仍然悲傷的羞恥感。

對於已出現複雜性哀傷的個案，單純支持性傾聽通常不足以鬆動病理性固着。治療需要較具結構的介入，包括協助個案安全地重述死亡相關記憶，檢視過度自責的信念，將碎裂而反覆侵入的創傷片段整合為較連貫的生命敘事。想像性對話亦可用於處理未說出口的愧疚、憤怒和眷戀。與此同時，治療師需協助個案逐步恢復生活行動，重建一個不再完全以逝者為中心的自我認同。

兒童與青少年的隱形失落

在不少華人家庭和傳統社會中，成人常出於保護孩子的善意而選擇隱瞞死亡，或以「出遠門」、「睡着了」等說法代替真相。這些說法或許能暫時減少成人面對孩子提問時的不安，卻可能使孩子陷入更深的困惑與恐懼。

兒童對家庭氣氛具有敏銳的感知能力。當成人語氣轉變、神色慌張或刻意迴避話題，孩子往往已察覺異樣。若缺乏可靠資訊，他們可能以自身有限的理解填補空白，甚至把親人的病痛或死亡歸咎於自己不乖、成績不好或曾經生氣。這類魔術性思考若未被及時澄清，可能長期轉化為內疚和焦慮。

助人者需要協助家長以清楚、具體而適齡的語言告知死訊。應避免使用「睡着了」之類容易造成誤解的委婉說法，以免孩子把死亡與睡眠混淆。學齡前兒童通常尚未完全理解死亡的不可逆性，可能反覆詢問逝者何時回來。學齡兒童開始理解死亡較為永久，卻容易出現自我歸咎。青少年雖然能理解死亡的普遍性和不可逆性，但可能以退縮、憤怒、學業下滑或高風險行為表達痛苦。

若孩子願意，並且事前已獲充分說明，讓其在可信任成人陪伴下參與告別儀式，通常有助於確認死亡的真實性。喪禮、瞻仰遺容或簡單的家庭告別儀式，均可成為兒童理解失去的重要心理通道。兒童的哀傷也不一定以連貫語言表達。哭泣後很快返回遊戲，並不代表他們沒有悲傷，而是兒童常以短暫而反覆的方式接觸痛苦。繪畫、遊戲、沙盤、故事和象徵物，常比直接談話更能讓兒童安全地表達內在經驗。

自我照顧是助人者的專業倫理

哀傷輔導從來不只是技術運用。它要求工作者以穩定、清醒而具反思能力的自身，陪伴另一個正在經歷破碎的生命。長期在臨終和喪親現場工作，意味着不斷接觸病人的死亡焦慮、家庭的未解衝突、照顧者的崩潰，以及遺族的孤獨。這些經驗會在工作者內在累積，並可能引發同理心疲乏、替代性創傷和靈性耗竭。

當助人者長期處於耗竭狀態，最容易出現的並非明顯失職，而是某種細微的退縮。工作者可能變得過度技術化，急於給予建議，難以停留在沉默和痛苦之中，也可能以空泛安慰避開深層情緒。這些反應往往不是因為缺乏善意，而是內在容器已接近飽和。

因此，自我照顧不應被視為私人休閒，而是哀傷工作中的專業倫理。工作者需要持續反思自身對死亡、失去和無力感的態度。只有較能面對自身有限性的人，才較能在他人的永訣面前保持穩定。機構亦應建立具承載力的督導文化、跨專業討論和個案逝世後的解說與追思機制，使團隊成員能夠承認悲傷，而不必以冷漠偽裝專業。

深刻同理並不等於與個案的痛苦完全融合。成熟的助人工作需要一種慈悲而清醒的距離。工作者全心陪伴個案面對其生命課題，同時知道自己不能替任何人承受死亡與喪失。守住工作與生活的界線，保有個人關係、身體休息和精神滋養，並不是逃避責任，而是使長期陪伴得以延續的條件。

在生命終點面前，現代醫學終會抵達其能力的邊界。當治癒已不再可能，哀傷照護仍然提醒我們，醫療與助人工作的價值並不只在於延長生命，也在於使死亡及其後續的失落得以被理解、被陪伴和被安放。專業知識提供判斷的骨架，慈悲則使判斷不致變得冰冷。助人者所能做的，或許不是消除哀傷，而是在失去不可逆轉之時，協助生者與逝者之間的關係，以較少撕裂、較多尊嚴的方式完成轉化。

作者馮志豪是香港能仁專上學院協理副校長。

文章僅屬作者意見，不代表香港01立場。

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