今年6月17日，一名48歲女病人因腹痛被送入明愛醫院，經檢查發現患有早期闌尾炎和輕微結腸炎，右側輸卵管旁有一細小囊腫，遂接受微創闌尾切除手術。手術完成後近一星期，病人出現低燒並腹痛加劇，經檢查發現被切除的組織為輸卵管，而非闌尾。明愛醫院今日（5日）公布該事故的根源分析報告，指主理手術的醫生是正接受進階外科專科訓練的醫生，事件的根本成因是對受訓醫生臨床程序實踐範圍的評核框架不清晰，未能準確評定受訓醫生是否有能力獨立進行緊急手術。

主理手術的醫生正接受進階外科專科訓練

報告指出，主理手術的醫生是一名正接受進階外科專科訓練的醫生。手術期間，醫生在病人腹腔發現輕度發炎的管狀結構，判斷是連接盲腸的發炎闌尾，並將其切除。手術位置隨後出現滲血，在處理過程中卵巢囊腫亦出現破損滲血情況。當值的副顧問醫生接獲通知到達手術室，並且諮詢瑪嘉烈醫院當值婦產科團隊意見，最後確認成功止血。

病人於6月25日因低燒及腹痛加劇，再次接受腹部電腦掃描造影檢查，報告顯示病人的闌尾未被切除；而病理化驗報告亦顯示，早前於手術中被切除的組織實為病人的輸卵管。醫療團隊遂安排病人於翌日再次進行腹腔鏡闌尾切除術，病人現時已出院，醫療團隊會繼續跟進病人的後續治療。

報告指院方未能準確評定受訓醫生能力

明愛醫院事後成立根源分析委員會分析成因。委員會調查後認為，事件的根本成因是對受訓醫生臨床程序實踐範圍的評核框架不清晰，未能準確評定受訓醫生是否有能力獨立進行緊急手術。

委員會亦注意到，有關醫生獨立進行緊急腹腔鏡手術的經驗有限，有可能導致手術期間未能準確識別闌尾位置。此外，身體結構差異及腹腔內出現粘連的情況，亦增加手術的難度。

委員會建議參考現行的工作為本能力評估指引，為受訓醫生優化臨床程序實踐範圍框架，包括監督、培訓及評核各方面。

院方表示會跟進及執行有關建議，亦已與病人及家屬會面和解釋報告內容。院方將繼續與病人保持溝通及提供所需協助，亦已向醫管局總辦事處呈交報告。