明愛醫院今年3月一名應吃「軟餐」的75歲男病人，被錯誤餵食「正餐」，結果鯁死。明愛醫院事後成立根源分析委員會分析成因，院方今（6日）公布報告，指出醫生在病人病歷上寫英文「DAT」，即「Diet As Tolerated」（可耐受飲食），代表計劃讓病人恢復日常可進食的膳食，但護士將有關術語理解為正餐。

報告指今次事件的根本原因是醫護人員對有關術語「DAT」有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部份電子系統內的標準膳食種類包含可耐受飲食的英文術語「DAT」；電子床頭顯示板系統中，「DAT」不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語。四個問題導致這宗人命事故。

報告指醫生寫「DAT」代表計劃讓病人恢復日常可進食膳食

一名有高血壓及認知障礙症病史、缺乏溝通能力的75歲男病人，今年2月28日因腹部脹痛及無法排便入住明愛醫院接受治療。根據醫院紀錄，病人自2月起由進食碎餐改為糊餐。

根源分析報告指出，因應病人情況好轉，他於3月2日由禁食轉為流質飲食。到3月3日，醫生的醫囑將其飲食指示改為「DAT」，即「可耐受飲食」的英文術語，即計劃讓病人恢復日常可進食的膳食。

護士將「DAT」理解為正餐　病人餵食期間鯁喉後不治

不過護士將有關術語「DAT」，理解為正餐，結果病人被餵食期間鯁喉，經搶救後不治，於同日下午離世。

報告：醫護人員飲食指示缺乏溝通　標準膳食系統包含「DAT」術語

報告指今次事件的根本原因是醫護人員對有關術語有不同解讀，導致臨床團隊之間出現溝通落差及無法達至一致的做法。

委員會認為事件亦涉及多項因素，包括醫護人員在釐清飲食指示方面缺乏溝通；部份電子系統內的標準膳食種類，包含可耐受飲食的英文術語「DAT」，可能導致醫護人員認為有關指示屬於特定的膳食種類。

部份院校護理教學教材將「DAT」等同正餐

報告又指有關術語在部分護理教學教材內，「DAT」的意思等同正餐，這可能導致在日常臨床實踐中出現不同的理解。

資料顯示，當時在事故後，網上有自稱護士或學護發帖，指「DAT」等於正餐，其中聖方濟各大學有簡報用中文解釋「DAT」即等於正餐；中文大學教材亦指「DAT」等於「Full diet（普通飲食）」，當中包括米飯、肉類及蔬果，更寫明是病人胃口、進食能力等情況許可下才會指令「DAT」。

「DAT」非標準選項　惟醫護人員可輸入有關術語

委員會亦發現，在使用電子床頭顯示板的系統中，「DAT」不是一個標準選項，然而醫護人員卻可輸入有關術語，導致為病人選擇膳食上出現不同的解讀。另外，醫院亦沒有一套標準化的流程用於病人評估、膳食選擇及記錄病人的可耐受飲食。

委員會建議所有表格及電子系統內移除「DAT」選項

委員會提出四項改善建議，明愛醫院表示會落實執行，加強醫護人員培訓以確保他們對「DAT」的定義有正確理解，並在日常實踐中有效執行。四項建議如下：

．統一對可耐受飲食術語的解讀，並就此與醫護人員溝通；
．在所有表格及電子系統內移除「DAT」的膳食種類選項，以消除歧義；
．改善由病人評估、溝通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及
．統一膳食管理系統與電子床頭顯示板系統內膳食選項，並改善相關系統的介面，令資料能即時同步，減低誤解飲食指令的風險。

醫管局：已統一「DAT」定義　不代表任何特定餐飲質類

醫管局已統一對「DAT」可耐受飲食術語的定義，將其明確定義為一種按病人可耐受程度、喜好及醫療狀況，並經專業評估後制定的飲食方式，不代表任何特定的餐飲質類。

明愛醫院：再向家屬致以深切慰問

明愛醫院表示，已與家屬會面，解釋報告內容，並再次向家屬致以深切慰問。醫院會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。