醫療事故|東區醫院內科病房病人脈搏停頓 ICU護士巡房始發現 

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東區尤德夫人那打素醫院今晚(17日)公布一宗醫療風險警示事件。一名患有淋巴瘤的83歲男病人,因急性呼吸衰竭於本月5日由內科病房轉送深切治療部,經檢查後發現患上肺炎,期間同時出現高鉀血症等症狀,直至本周三(14日)維生指數轉趨穩定後,下午轉回內科病房,其後兩次抽血檢驗結果均顯示病人血液中的鉀濃度仍然偏高。於15日傍晚,一名深切治療部護士到內科病房例行巡房時,發現病人失去知覺,儀器顯示病人脈搏停頓,病人延至晚上離世。

院方檢視有關處理流程,認為監察治療病人高鉀血方面未盡完善,會於8星期內醫管局提交報告。有關個案已呈報死因裁判官跟進。

東區尤德夫人那打素醫院公布一宗醫療風險警示事件。(資料圖片)

病人血液鉀濃度偏高須緊密監察

東區尤德夫人那打素醫院名患有淋巴瘤的83歲男病人,於9月30日因持續氣促入住該院內科病房,其後因急性呼吸衰竭於本月5日轉送深切治療部,經檢查後發現患上肺炎。病人於深切治療部期間同時出現高鉀血症等症狀,一直接受藥物治理。

病人的維生指數在14日轉趨穩定,並於同日下午轉回內科病房繼續接受治療,包括監察及治療其高鉀血症狀。內科病房的醫護人員分別於14日晚上9時、15日凌晨3時為病人抽血,檢驗結果均顯示病人血液中的鉀濃度仍然偏高,需繼續為其進行藥物治療及緊密監察高鉀血情況。

儀器顯示病人脈搏停頓一度無人知

於15日下午6時28分,一名深切治療部護士到內科病房進行例行跟進巡房時,發現病人失去知覺,儀器顯示病人脈搏停頓,醫護人員立即為病人施行心肺復甦法搶救,病人至晚上7時40分離世。

心臟科醫生︰儀器理應響鬧

有心臟科醫生解釋,病人若有高鉀血的情況,容易引致心律不正常,心臟有機會突然停頓及致死,應該密切監察病人心跳及鉀濃度的最新情況。而若病人脈搏停頓,有關的儀器理應會響鬧,除非無啟動或不正常運作。

院方檢視有關病人個案的處理流程,認為就病人的高鉀血情況,在監察和治療上未盡完善。院方表示,對事件十分關注,已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處通報事件,並會成立根源分析委員會,調查事件經過及作出改善建議,於8星期內向總辦事處提交報告。 有關個案已呈報死因裁判官跟進。

院方昨日(16日)向家屬表達深切慰問並解釋治療情況,院方表示,將繼續與他們保持密切溝通,提供適切支援。

有內科護士指出,高鉀血的病人心跳容易不規律,應該長期接駁心臟監察儀去觀察心跳情況。

港島東醫院聯網總監陸志聰醫生表示,初步調查發現,就病人的高鉀血情況,在監察及治療「表面做得唔係好理想」,「如果密切啲監察,有機會唔係而家咁。個病人有駁機(監察儀器),呢個都係調查方向之一,點解駁咗機都唔能夠及早發現。」他稱,事件涉及不少部門的醫護,亦涉不少程序,十分複雜,仍有待深入調查。



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