醫療事故|東院醫生激光錯射病人右眼 大埔病人遭激光射壞眼

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醫院管理局今日(17日)公布,東區尤德夫人那打素醫院發掉轉治療左右眼事故。一名病人接受左眼黃斑激光治療程序,左眼眼角旁由護士畫上記號,左眼並已滴入治療前藥物及麻醉藥水,惟醫生錯誤向病人右眼注入數發激光。大埔雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人接受黃斑激光治療程序,惟儀器的微脈沖激光設定出現偏差,發出的激光能量較原定擬用的高,病人初步發現出現黃斑水腫增多及輕微視力下降。

兩院分別成立根源分析委員會調查事件,8星期內提交報告。醫管局表示非常關注近日兩宗涉及激光眼科程序的事件,並向公眾致歉。

東院病人原定治療左眼​

醫管局公布近日兩宗涉及激光眼科程序事故。東區尤德夫人那打素醫院一名病人於本周一(12日)在專科門診接受左眼黃斑激光治療程序。兩名護士於治療前在病人左眼眼角旁畫上記號,經確認後,根據醫生早前的安排為病人左眼滴入治療前藥物。

醫生對坐 誤注數發激光入右眼

病人隨後進入激光治療室,核對身份後與醫生對坐。眼科服務助理為病人左眼滴入麻醉藥水後,根據醫生指示在治療進行期間將房內燈光調暗。醫生開始程序後向病人右眼注入數發激光,病人當時未有表示不適。醫生在發現錯誤後隨即停止有關程序,並重新調整儀器至正確位置,完成左眼治療。 

醫護人員安排病人於昨日(16日)覆診及解釋事件。部門將繼續密切監察病人情況,初步未有發現病人出現任何明顯不良症狀。

儀器設定偏差高於原定擬用能量

另外,雅麗氏何妙齡那打素醫院一名病人於本周一(12日)在專科門診接受黃斑激光治療程序。醫生在程序進行期間,注意到激光儀器發出的激光能量較原定擬用的能量為高,隨即發現微脈沖激光設定出現偏差。醫生即重新調校手術儀器至合適水平,並繼續完成餘下的程序。

病人視力事後輕微下降 

醫生其後向主管報告事件,並安排病人於本周三(14日)返回醫院檢查,初步發現病人出現黃斑水腫增多及輕微視力下降情況, 醫生已向病人解釋及作出跟進治療和安排進一步檢查。

兩名遇到醫療事故的病人,都是接受激光治療黃斑問題。(資料圖片)

醫管局表示,兩間醫院已先後向病人坦誠交代情況,並就事件向病人致歉,醫護團隊會繼續與病人保持密切溝通及提供所需協助。兩院會分別成立根源分析委員會調查事件及作出改善建議,在8星期內向醫管局總辦事處提交報告,有關結果亦會在《風險通報》季刊發布,提醒前線醫護人員在進行激光治療時需保障病人安全。 

醫管局就兩宗事件向公眾致歉,眼科統籌委員會會跟進兩間醫院的根源分析調查報告,並會監察醫院執行改善建議的情況,避免再次發生同類事件。今日並向所有公立醫院眼科部門發出提示,重申嚴格遵守介入性程序安全政策的重要性,包括核實有關激光程序的能量要求及病人資料。

▼10月2日起重開處所及放寬措施▼

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