醫療事故|醫管局檢討「開錯腦」事故 現要求醫護術前「停一停」

撰文:鄭翠碧
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公立醫院數年前曾爆出駭人的「開錯腦」事故,醫院管理局檢討後發現,事故源於兩大毛病,第一是主刀醫生在做手術前無與團隊再覆核一次步驟,另一原因是病人的造影影像未及發送到手術室,醫生無法核對清楚開腦位置在左邊或右邊。
醫管局事後「汲取教訓」,現時於所有醫院都實行「第二次術前暫休」,「落刀」前醫護團隊需再次商討手術程序,另亦加快發送造影影像的時間,令醫生在手術前已可看到影像。東區醫院神經外科部門主管稱,港島東醫院聯網去年差點再次「搞錯左右」,幸因推行了新措施,才可避免重蹈覆轍。

東區醫院神經外科部門主管彭佳源醫生(右)及醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)何婉霞醫生(左)接受訪問,介紹醫管局就減少醫療事故的最新政策。(鄭翠碧攝)

主刀醫生「開錯腦」 由麻醉科醫護提醒

東區醫院神經外科部門主管彭佳源醫生表示,2017年一名50多歲女士因急性中風而被送入公立醫院,醫生發現她腦部動脈瘤出血,需緊急做手術,但主刀醫生卻「開錯腦」,經麻醉科醫護提醒後才發現有失誤,幸病人無受到永久性傷害。

公立醫院手術室。(資料圖片/李澤彤攝)

原只一次「術前暫休」 主刀醫生可不在場

彭佳源當時獲邀參與根源分析委員會,嘗試找出事故原因。他稱,醫管局本身只要求醫護在手術前有一次「術前暫休」(Time out),於病人清醒時與其核對身份、手術資料,但就無要求醫護人員在手術前再次與其他團隊成員覆核,「有時做Time out嘅時候,唔係主刀醫生入去,可能團隊(其他)同事入去檢查咗先,主刀同事仲喺出面巡緊房。」因此察覺到設立第二次「術前暫休」的重要性,「落刀前再停一停……麻醉科、手術室團隊全部停一停,諗清楚(病人)有無以往病史,對藥物特別敏感……全隊一齊傾清楚」,以減少失誤。

他稱,當年只有港島東醫院聯網正試行第二次「術前暫休」,但事故發生後,發現到有必要推廣到其他醫院,現時所有公立醫院都會實行,亦擴展至其他手術。而港島東醫院聯網去年差點再次「搞錯左右」,幸因推行了這項新措施,才可避免一錯再錯。

公立醫院手術室。(資料圖片/李澤彤攝)

手術開始前影像須送到手術室

另外,以往病人接受電腦掃描的造影影像需要15至30分鐘才能送到手術室,令醫生只能憑記憶開刀。醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)何婉霞醫生表 示,在這次事故後,醫管局加大了「後台系統」容量,現時已可在手術開始前把影像送到手術室。

何婉霞又指,醫管局將會在更多康復醫院推行「住院病人藥物處方系統」(IPMOE),期望逐步在全港醫院推行,亦將會在急症室、深切治療部使用IPMOE,藥物類型亦將包括化療藥,減少藥物相關的醫療事故。醫管局也有意將數碼圖像計劃擴展至眼科,以加強病人安全。

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