醫療事故|兒童醫院初生女嬰疑注射過多氯化鉀 心臟停頓達5分鐘

撰文:黃偉倫
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香港兒童醫院發言人今日(21日)表示,一名初生女嬰因患複雜性先天性心臟病,出現心臟衰竭跡象,在出生三天後接受緊急心臟手術,之後送往兒童深切治療部監察。之後,由於嬰兒出現低血鉀症,醫生為其三度注射氯化鉀,以提升其血液中的鉀水平。不過嬰兒接受第三劑氯化鉀注射時,脈搏過緩,心跳更一度停頓,醫生即時停止注射氯化鉀,並發現其血鉀水平當時過高。
發言人指,事件並無對嬰兒造成重大傷害,院方亦已向病人家長解釋事件,並繼續緊密監察病人情況,提供適切治療。

兒童醫院發言人指,該名初生嬰生患複雜性先天性心臟病,包括二尖瓣閉鎖、左心發育不良、右心室雙出口、主動脈瓣下阻塞及主動脈狹窄,出現心臟衰竭跡象,於1月13日,即出生後三天,在兒童醫院接受緊急心臟手術(Norwood手術),包括重建主動脈、切除心房中隔,及用人工管道接通右心室與肺動脈,並接駁體外膜氧合器(俗稱人工心肺機)以支援心肺循環功能。另外,病人亦因腎功能問題,需接受連續性腎臟透析。

發言人指,完成手術後,嬰兒送到兒童深切治療部監察,到1月14日晚上,由於嬰兒出現低血鉀症,醫生為其處方氯化鉀靜脈輸液,以提升其血液中的鉀水平;不過嬰兒接受兩次輸液後,血鉀仍然低於正常水平,醫生遂於1月15日早上,再次處方氯化鉀輸液。發言人續指,嬰兒接受第三劑氯化鉀注射時,出現心搏過緩,及後心跳更一度停頓,醫生即時停止,並發現其血鉀水平當時過高,遂利用藥物及加快腎臟透析的速度,以去除病人血液中過量的鉀。5分鐘後,嬰兒恢復心跳及正常心律,其血鉀水平亦逐漸下降。

8 星期內要交事件報告

由於病人依靠人工心肺機,事發期間其血壓及血氧含量一直維持正常水平,再加上醫生即時治療,發言人指,事件因此未導致重大傷害。院方亦稱,已向病人家長解釋事件,會繼續緊密監察病人情況,提供適切治療,並與家長保持密切聯繫。

醫院表示關注是次事件,已透過「早期事故通報系統」向醫院管理局總辦事處呈報;院方亦會成立根源分析委員會,調查病人血鉀水平過高的原因,並於8個星期內向醫管局總辦事處提交報告。

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