醫療事故|子宮癌病人術後導線遺留體內 懷孕40周孕婦產後出血亡

撰文:黃金棋
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醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊,指公立醫院在2020年第四季呈報12宗醫療風險警示事件。當中包括一名懷孕40周孕婦在醫院分娩後,發生「產後出血」(primary postpartum haemorrhage),在緊急手術前已去世。
另外,一名子宮體癌(corpus cancer)病人在插入靜脈導管手術後,X光檢查發現導線(guide wire)遺留在導管(CVC)中,病人最後須再做手術將導線連同導管取出。

新一期的《風險通報》呈報12宗醫療風險警示事件,包括4宗遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案等。另外,根據重要風險事件類別呈報的個案則有31宗,包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。

手術後遺留工具的個案中,一名嗜鉻細胞瘤患者(phaeochromocytoma)進行左腎上腺切除手術,期間病人須轉移位置,而準備切除血管腫瘤時,腹腔鏡手術取物袋(Endobag)意外打開。病人完成手術出院回家後,因腹部不適而進入急症室,電腦掃描顯示病人腹部有殘留異物,其後須「捱多刀」移除取物袋。

另外,一名胰臟癌(pancreatic cancer)患者入院接受手術治療,醫生將膽囊(gallbladder)切除放入患者腹腔內的取物袋中,而病人期間亦曾轉換位置。在手術結束時,僅將腫瘤送往進行化驗,惟膽囊樣本仍留在原位。術後X光檢查才發現遺留取物袋,須進行第二次手術將其取出。《通報》估計,上述兩宗個案因病人曾轉移位置,加上取物袋並不在手術點算物品中,導致事故發生。

腹腔鏡手術取物袋(Endobag)(《風險通報》圖片)

其餘手術後遺留工具個案包括一名子宮體癌的患者,在進行緊急手術期間,麻醉師將靜脈導管插入右頸內靜脈。在完成手術前,一名護士見放置靜脈導管的手推車放在一旁,而所有鋒利物品都已清理乾淨,故護士誤以為麻醉師已丟棄導線。在手術後X光檢查才發現,導線仍在靜脈導管內,病人須再做手術移除導線及導管。

此外,一名懷孕40周孕婦入院引產,嬰兒出世後發生無法控制的產後出血。病人在緊急手術手術前心臟驟停,最後證實死亡。《通報》中認為,醫護人員已為病人提供及時治療,以及符合護理標準。

醫院管理局今日(30日)發布最新一期的《風險通報》季刊。(資料圖片)
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