老翁入港島港安醫院兩受醫療失誤 護士用錯藥量 洗腎導線留體內

撰文:鄭翠碧
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衞生署公布兩宗由私家醫院通報的「重要風險事件」,涉及港島司徒拔道香港港安醫院一名82歲男病人今年4月以錯誤輸液速度接受強心/升壓藥物,以及聖保祿醫院一名53歲男病人今年2月接受錯誤劑量的強心/升壓藥物。
衞生署指是於今年4月分別收到兩間醫院通報,兩院涉延誤通報,違反24小時內通知衞生署規定。
港安醫院回覆表示,涉事護士沒有嚴格跟從醫生處方的用藥劑量,亦沒有遵守醫院的用藥及其劑量雙重核對指引。該名82歲病人最後不治,院方認為事件對病人身體狀況無直接影響。翻查資料發現,港安醫院醫生為這名病人緊急插入中央靜脈導管洗腎後,卻將導線遺漏在病人體內,換言之,這名82歲病人在港安醫院先後兩次遭受醫護的失誤。
聖保祿醫院暫未回覆。

港島司徒拔道香香港港安醫院一名82歲男病人於今年4月經錯誤輸液速度接受強心/升壓藥物。( 港安醫院提供 )

衞生署公布兩宗由私家醫院通報的「可導致死亡或永久受損或具重大公共衛生風險的錯誤處方藥物」事故,第一宗事件涉及港島司徒拔道香港港安醫院一名82歲男病人,他於今年4月3日經錯誤輸液速度接受強心/升壓藥物;第二宗事件涉及聖保祿醫院一名53歲男病人,他於今年2月4日接受錯誤劑量的強心/升壓藥物。

涉用錯藥量護士6月自行請辭

港安醫院回覆查詢時表示,該名82歲男病人因腸胃出血入院,後因病情危殆於4月3日轉往深切治療部,接受密切醫學監察及多種藥物治療。惟進行其中一項藥物治療過程中,護士沒有嚴格跟從醫生處方的用藥劑量,亦沒有遵守醫院的用藥及其劑量雙重核對指引。該院甫發現已即時通知其主診醫生及應診醫生,並密切留意病人狀況。

院方表示,病人屬長期病患,因病情嚴峻入院,於留院期間雖經密切監察及施救,仍不幸轉趨惡化。最後病況未有好轉,在家屬同意下停止施救,終告不治。惟院方經調查後,認為有關事件對病人身體狀況無直接影響。院方相信此乃個別事件,已立即提醒所有醫護人員,必須按既定指引為病人用藥,並安排該有關護士接受再培訓課程,而該護士已於6月自行請辭。

導線遺留體內翌日才發現

翻查資料發現,衞生署早前公布另一宗涉及港安醫院的事故,涉事的亦是一名82歲男病人,這名病人被緊急插入中央靜脈導管洗腎,但導管內的導線卻被遺漏在體內,未有取出,翌日才被發現。換言之,這名82歲病人在港安醫院先後兩次遭受醫護的失誤。

聖保祿醫院一名53歲男病人於今年2月4日接受錯誤劑量的強心/升壓藥物。(資料圖片/麥凱茵攝)

衞生署:聖保祿醫院逾期通報

衞生署在收到通報後即作出跟進,並要求兩間醫院於4星期內提交調查報告。兩間醫院均已向衞生署提交調查報告。

《私家醫院實務守則》列明,私家醫院須在醫療事故發生24小時內通知衞生署署長,不過,衞生署指於今年4月分別收到兩間醫院的通報,署方認為兩間醫院均有延誤向衞生署通報事件。換言之,聖保祿醫院在事發後延誤了約兩個月才通報政府。對於延誤通報的問題,港安醫院指日後會與衞生署就需要呈報的個案加強溝通。

署方稱,審視醫院提交的資料後,並無發現證據顯示醫院在房舍、人手、設備方面違反《私營醫療機構條例》(第633章)或《私家醫院實務守則》的要求,因而導致這兩宗事件。