手術燈墮下|涉事手術燈6螺絲全斷裂 料金屬疲勞已存在一年半載

撰文:何瑞芬
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聯合醫院一盞手術燈從天花塌下,壓傷一名麻醉助理肩膊。醫管局今日(24日)公布調查初步結果,該局委任的專家顧問林超雄表示,涉事手術燈6口螺絲全部斷裂,呈現金屬疲勞破裂特有的「海灘紋」(又叫疲勞輝紋),螺絲起始點亦見生鏽,非短時間內發現,料疲勞紋已存在一年半載。

林超雄認為,維修人員若以合適力度扭力扳手進行測試,理應可發現裂紋。至於其他有問題手術燈,林稱發現有鬆動、斷開等,部份螺絲更出現「滑牙」,懷疑有人未有對準扭紋,強行將螺絲扭入所導致。

醫院管理局2月24日公布手術燈掉落事件的初步調查結果,發現手術燈的主柱內六顆用作固定的螺絲全部斷裂,至少四顆螺絲出現金屬疲勞。圖示掉落手術燈的螺絲出現金屬疲勞痕跡。(醫院管理局圖片)

廠商用高質量螺絲 保養得當壽命應較長

林超雄調查涉事手術燈後表示,廠商在設計上用配有螺絲膠的高質量螺絲,方便其在手術時會有郁動,一般而言該些螺絲對金屬疲勞抗衡能力較高,若保養得當壽命較長。

醫院管理局初步調查發現,手術燈的主柱內六顆用作固定的螺絲全部斷裂,至少四顆螺絲出現金屬疲勞。圖示獨立專家顧問林超雄(右一)在基督教聯合醫院檢查手術燈。(醫管局圖片)

不過,他稱留意到涉事手術燈6口螺絲全部斷開,出現典型金屬疲勞破裂時會有的「海灘紋」(或稱「貝殼紋」)。他稱手術燈的螺絲在長期不斷震動下,開始出現該些疲勞裂紋,經過一段時間慢慢生長,再受不住力時便會斷開。

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維修人員若有測試 檢查時理應可發現裂紋

他又說,留意到斷開螺絲部份表面雖然乾淨,但起始點開始生鏽,鑑於手術室環境較好、溫度濕度保持在得宜水平,並稱生鏽需要一段較長時間,料該些裂紋已存在一年半載。他稱,即使表面看不到裂紋,但維修人員若有扭力扳手進行測試,螺絲會斷裂,故檢查時理應可以發現有裂紋,並稱或有機會人員未有校準扭力扳手力度,故未能發現。

其他手術燈部份螺絲鬆了、斷開或「滑牙」

林又檢視其他有問題手術燈螺絲,稱部份螺絲鬆了或斷開了,鬆動的螺絲拆出來檢驗亦發爬已有金屬疲勞裂紋。他指更重要時發現有螺絲「滑牙」,懷疑有人未對好扭紋,強行將螺絲扭入引致。他又說,留意到整個設計需要嚴謹維修,維修人員需經過廠內培訓,「3個人現場可能得1個有牌,只可以由嗰個人做。」

對於如何避免意外,林超雄建議需要在合理的使用期中,定期更換螺絲;又建議日後若發現螺絲鬆開,應找合資格人士盡快更換,而並非扭緊,因螺絲膠在鬆開時或已經失效,故需要更換新的螺絲,而檢查螺絲時,亦要留意扭力扳手是否調校適宜等。