威院醫療事故|醫護應確保藥物輸注正常 兒科醫生:不應依賴警報

撰文:呂穎姍
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威爾斯親王醫院周二(13日)為一名早產嬰輸注強心藥期間,沒有開啟輸注管活栓,嬰兒其後死亡,院方指程序進行50分鐘後儀器發出警報,醫護始知活栓沒開。兒科專科醫生唐繼昇認為,醫護在換藥後應用生理鹽水「吱一吱」輸注管,確保藥物可以輸注到病人,不應依賴儀器警報,雖他未知悉當局現時有沒有機制要求醫護檢查,但人一定是最後把關:「機器唔可信,最可信都係人。」

威院周二(13日)發生嚴重醫療事故,醫護在輪注強心藥物期間,輸注管的活栓沒有開啓,直至約凌晨3時50分輸注儀器發出警報,醫護才得悉事件。(資料圖片)

據威院公布,醫護人員於事發凌晨約3時,為嬰兒調整強心藥物處方,直至約凌晨3時50分輸注儀器發出警報,醫護才得悉事件。兒科專科醫生唐繼昇相信,早產嬰是使用「3-Way Lock(三向接頭)」輸注管,故除了強心藥物外仍有其他藥物同時注射,加上輸注儀器要達到有一定的pressure(壓力)才會發出警報,惟早產嬰的重量輕,醫生安排的輸注是以重量計算,故必然不會如成人多,故要達到發出警報的水平需要頗長的一段時間,認為50分鐘鐘後才發出警報料非因為儀器不敏感。

輸注儀器。(資料圖片)

兒科醫生唐繼昇稱換藥後應「吱吱」輸注管:最可信都係人

他認為,不宜因事故而調整輸注儀器的敏感度,因過分敏感容易造成誤嗚,「可能個BB郁一郁,條管屈一屈,就可會響」,故必然要做出平衡。他認為,無論有沒有任何機制要求醫護檢查,醫護在換藥後亦應用生理鹽水「吱一吱」輸注管,以確保藥物可以輸注到病人,「機器唔可信,最可信都係人。」

不過,另一不具名的兒童醫生則預料,相關輸注儀器應為特別為小朋友而設計,而全球只有兩三間的大廠設計相關儀器,「佢哋嘅setting(設定)應該係差唔多,其實用嚟用去都係嗰兩款。」他補充,相關輸注儀器一般都是「寧濫勿缺」,故如去到50分鐘才響警號不太尋常。

他又指,如血壓持續下降沒有上升,醫護亦會繼進行醫療程序以提升血壓,包括換藥等,故認為嬰兒或未必停藥了50分鐘,建議院方可調查機器方面是否有損毀。