醫管局今日（24日）出版第81期《風險通報》季刊，羅列去年10月至12月呈報的8宗醫療風險警示事件，涉及6宗手術或介入程序後，遺留工具或醫療物料在病人體內的個案；1宗病人自殺，以及1宗錯誤部位施行程序。

有乳癌患者曾接受超音波導引鋼絲定位及淋巴結切除手術，醫生當時確認所使用的定位針已包含在切除的組織内。但患者一年後到醫院再次接受檢查，竟發現手術部位留有約 2厘米的鉤針碎片，需再次進行手術取出。

定位針遺留患者體内一年　需再度做手術取出

一名左側乳癌患者早前接受術前超音波導引鋼絲定位，之後進行腋下淋巴結切除手術。醫護人員在手術期間，對切除的組織進行標本放射檢查（Specimen Radiography），確認當中已包含定位針的「鉤針（hook）」 。手術視作順利完成。

然而，患者一年後再到醫院接受乳房斷層造影及超音波檢查，發現手術疤痕下方有一個約2厘米的針狀異物。醫院再安排手術，從患者體内取出該異物。

醫管局就該事件向醫護人員提出數項預防建議，包括應在可見範圍内切割鉤針，如要多次切割，應在手術紀錄中詳細記載；此外，在解剖過程中應避免拉扯鉤針，以減少機械應力及斷裂風險 ；醫療團隊應高度警惕鉤針斷裂風險 。若對定位針的完整性有任何疑問，應利用透視檢查儀（C-arm） 核實 。

輸尿管滑入尿道　患者術後如廁始發現事故

此外，有患者因腎積水及輸尿管結石，需接受輸尿管內視鏡碎石術 。手術期間，醫護人員使用了一條40 厘米的管道，為患者灌注及引流膀胱尿液。然而，人員未有將此記錄在電子系統中，管道的外端也沒有以膠帶固定在患者身上 。

當醫護人員移除輸尿管鏡後，發現管道外端已不見蹤影，當時他們僅假設管道已自行排出，卻未驗證或溝通 。實情是該管道部分已滑入患者尿道內 。直到手術結束約兩小時後，患者在病房自行排尿時，才將這條餵食管排出體外，揭發這宗事故 。

醫管局：已經深入檢討

醫管局指，根據重要風險事件類別呈報的個案則有16宗，包括15宗藥物事件及一宗錯誤辨識病人身分。

醫管局發言人說：「醫管局已經深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，透過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。」