威院醫療事故|田北辰:據悉醫院事前獲病人病歷 疑護士漏看出錯
威院發生醫療事故,一名患有認知障礙症、曾經中風及需要進食糊餐的54歲男病人,誤遭餵食正常餐,其後病人出現鯁喉及心臟停頓,同日深夜離世。實政圓桌召集人田北辰表示,據他了解,雖然醫院最初安排預設正常餐的「虛擬身份號碼」給男病人,但之後醫院已聯絡病患家人,知悉病人資料,認為是次事件屬護士疏忽。他又指,醫管局應研究改善機制,避免再次出錯。
該名54歲男病人入院時沒有身份證明,被安排登記「虛擬身份號碼」。醫生曾按臨床情況,指示護士安排病人「可耐受進食」(Diet as tolerated/「DAT」),惟醫院的營養及膳食管理系統自動將使用「虛擬身份號碼」的病人預設為「正常餐」。涉事的病房護士當時並未檢視病人過往的膳食紀錄以調整飲食指示,並派發正常晚餐。
病人服務助理開始餵食正常晚餐後,發現病人出現不適,隨即停止餵食及向護士求助。護士其後召喚醫生為病人取出呼吸道阻塞物。其間病人出現心臟停頓,情況持續惡化,於當日深夜離世。涉事的護士和病人服務助理現已暫時調離臨床崗位。
田北辰:醫院事前獲病人病歷 認為是護士疏忽應停職
實政圓桌召集人田北辰於社交平台facebook表示,據他了解,醫院曾成功聯絡病患家人,已經知道男病人資料及病歷,認為是次事件明顯屬護士疏忽,要求護士即刻停職。他又要求醫管局審視現有訓練是否足夠,並研究如何「行多一步」,確保同樣情況不會再發生,「或者會唔會有一個checking mechanism(檢查機制),去確保無論係護士定病人服務助理都係安排同餵啱餐?」
立法會議員陳凱欣則表示,去年3月明愛醫院餵錯餐事件,相隔至今僅一年多,公立醫院再次發生類同事件,她形容是不可接受,質疑醫管局無從上次事件中吸取足夠教訓。
陳凱欣:預設正常餐荒謬 應具體寫明食流質或糊餐
她認為是次事件涉及多個錯誤,首個錯誤為系統自動預設「虛擬身份號碼」為正常餐,「根本係好荒謬嘅設定」。她說,公立醫院內科病房護士人手緊絀,護士未必有充足時間找出「虛擬身份號碼」的病人身份,只能依賴系統及醫生指示派餐。
她又指出,自上次明愛餵錯餐事件後,委員會已建議在所有表格及電子系統內移除可耐受飲食「DAT」的膳食種類選項。但是次威院事件顯示,醫生似乎仍然可以發出「DAT」指示。
她認為,醫生臨床判斷時,若將用餐指示寫得更具體及清楚,例如寫明流質或糊餐,而非「DAT」,即使護士派餐無法與病人溝通,又或不知以往病歷,亦可以讓她們有更清晰的依據判斷病人餐食,「現在是沒有了兜底機制」。她期望,當局可盡快修訂相關機制,以及檢視是否仍有某些預設系統,相關系統會否影響病人權益。
林哲玄:原則上醫生應更清晰地列明可用餐飲
醫療衞生界立法會議員林哲玄解釋說,醫生發出「DAT」指示原意讓病人自行選擇可以接受的食物,護士準備派餐時亦需再評估病人可用的餐飲。然而,是次事件中的病人患有認知障礙,送院時精神狀況差,疑似未能與護士溝通。林哲玄說,「原則上,(遇到表達能力差的病人)醫生應該就用餐指示寫得再清楚啲」。
他又認為,系統預設正常餐並非大問題,因醫護人員之後可以根據病人狀態修改其他膳食,不過若當局將「虛擬身份號碼」病人的膳食由預設正常餐改為空白格,然後再由醫護填寫的作法亦可行。