醫療事故|病人陰囊手術後自行刺破分泌物見有異物 揭藏兩條血布
醫管局今日(27日)公布去年第3季《風險通報》,其中一宗是遺留物料個案,涉為病人進行有關睪丸手術後,醫護將原來油性紗布(paraffin gauze)遺留在病人左側陰囊內,護士日常換藥時並未發現,患者及後照超聲波才發現。術後兩個月,患者發現陰囊有分泌物並自行刺波,並見到傷口有白色物質,臨床搜索後取出兩條分別長1.6厘米乘7.5厘米及18.5厘米乘7.5厘米的紗布。
病人因陰囊傷口感染切除睪丸 油性紗布覆蓋左側睪丸
醫管局最新一期《風險通報》,去年第3季內共呈報的7宗醫療風險警示,涉及4宗錯施部位、2宗遺留物料在病人體內及一宗產婦分娩後去世。
其中一宗遺留物料個案,有患者因右側睪丸疼痛入院,並接受陰囊探索及開放性雙邊睾丸固定術(Bilateral Orchidopexy),其後因陰囊傷口感染,故做了睪丸切除術及切開引流,醫生在其每個陰囊傷口內都填入一條棉織紗布,並用油性紗布覆蓋左側睪丸。
護士換藥只換棉織紗布 未注意仍有油性紗布
通報指,術後患者稱腹股溝痛,醫生為其更換兩條棉織紗布,但將油性紗布留在其左側陰囊內,並紀錄「所有敷料已被移除,並更換了兩條絲帶紗布」。病房護士及外科醫生雖然在術後護理記錄上寫有「傷口內仍有一條油性紗布」,但護士日常換藥時只更換棉織紗布而未注意油性紗布。
患者及後被轉至普通門診做日常換藥,其後在醫院的超聲波檢查、以及患者在其他醫院做的超聲波檢查,才發現其左側陰囊疑有手術物料,兩間醫院泌尿科團隊選擇不做進一步探索,並建議按照原定計劃跟進治療。
其中一條血紗布長18.5厘米
術後兩個月,患者發現其陰囊有分泌物,並自行刺穿,發現傷口有白色物質,經臨床探索取出兩條碎片狀的油性紗布,分別長1.6厘米乘7.5厘米及18.5厘米乘7.5厘米。
無名指做手術 病人反手掌後醫生錯將麻醉藥打入中指
其餘通報包括有一名患者疑有碎片嵌入其左手無名指,到急症室求醫,醫生為其做異物探取手術,醫生先將其手掌向上,並將手術鋪巾放在其無名指、須做手術位置上,醫生其後去準備麻醉藥物,並讓病人手掌向下。由於手掌手背改變,醫生無為意無名指位置,誤將麻醉藥注射到不須做手術的中指位置上。
視網膜病變患者右眼做雷射手術 險射入左眼
另一名因糖尿病導致視網膜病變患者,右眼須接受雷射治療手術,但醫護一度錯認左右眼,患者左眼險被做雷射手術,幸而在落手前發現並更正,經檢查後兩隻眼都無受損。
另有病人做左側腹股溝疝氣修補手術,但麻醉師誤走為其右股做神經阻斷術;及骨折患者術後照X光發現有不銹鋼支(克氏鋼釘,K-wire)的碎片,遺留在其骨骺和骨幹之間幹骺端位置。