一名患結腸癌85歲女病人今年2月於將軍澳醫院進行橫結腸造口手術，手術超過三星期後，始揭發造口位置錯置於胃部，病人翌日晚上離世。根源分析委員會完成調查，指涉事外科醫生分辨腹部器官結構時出現「確認偏誤」，誤將胃部當作橫結腸處理。手術完成後，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，負責康復治療的醫護人員缺乏照顧經驗，加上團隊之間溝通不足，以致未有重新評估和及早介入。

根源分析委員會建議院方檢視外科部門的臨床管治，加強外科團隊在術後病人康復治療中的參與。院方接納報告建議，又指正重組醫院外科部門的臨床管治及管理架構，並成立聯網外科部門，進一步加強管治。醫院亦會按既定人事程序作出跟進，會進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫委會跟進。

病人原進行橫結腸造口手術　術後維生指數穩定　造口出現較高輸出量

一名患有阻塞性乙狀結腸癌的85歲女病人，於今年2月7日在將軍澳醫進行橫結腸造口手術，以緩解腸阻塞情況，病人於手術後入住該院深切治療部及外科病房接受監察，並於2月16日轉往靈實醫院接受康復治療，其間病人維生指數一直穩定，但造口出現較高輸出量。

病人血壓低及心跳加速轉回將軍澳醫院　始揭造口位置處於胃部

及至3月1日，病人出現血壓低及心跳加速，於3月2日轉回將軍澳醫院外科病房接受治療及緊急電腦掃描，顯示病人的造口位置處於胃部，而並非預定的橫結腸位置。病人其後情況惡化，家屬與醫護人員商討後，同意不為病人進行心肺復甦術，病人於3月3日晚上離世。

調查結果：外科醫生分辨腹部器官結構時出現確認偏誤　將胃當作橫結腸

院方成立的根源分析委員會已完成調查，指事件成因起源於外科醫生在分辨腹部器官結構時出現確認偏誤，在手術中錯誤將胃部當作橫結腸處理，並連接造口，手術中亦未採取進一步措施核實。

醫護人員缺乏相關照顧成造口手術病人經驗　外科與康復治療團隊溝通不足

至於病人在轉院前兩日，醫護人員未有察覺造口輸出量已有上升趨勢，按原定計劃將病人轉往接受康復治療。根源分析委員會認為，負責康復治療的醫護人員，對於剛完成造口手術的病人，缺乏相關照顧經驗。外科與康復治療團隊之間溝通不足，未有適時監察及確認病人造口輸出量的異常情況，以致未有重新評估和及早介入。

根源分析委員會建議院方檢視外科部門的臨床管治，特別是負責督導有關手術的外科專科醫生在手術過程中所作的臨床決定，以及在術後將出現不尋常臨床情況的病人，轉往內科復康設施治療的安排。

委員會又認為，院方應加強外科團隊在術後病人康復治療中的參與，並應制訂機制，安排造口專科護士為剛完成造口手術病人進行評估，妥善記錄病人攝取水份及造口輸出量，確保病人的臨床情況得以適時向外科團隊報告。

將軍澳醫院：會成立聯網外科部門進一步加強管治

將軍澳醫院接納報告建議，並已檢視手術決策、轉院安排及跨團隊溝通的臨床管治機制。造口專科護士評估剛接受造口手術病人的制度亦已標準化，並加強與外科團隊的溝通。

院方又指，正重組醫院外科部門的臨床管治及管理架構，會成立聯網外科部門進一步加強管治。醫院亦會按既定人事程序作出跟進，會進一步檢視有關醫生的專業水平，如有需要會轉交香港醫務委員會跟進。