醫管局今（30日）公布最新一期的《風險通報》季刊，2025年第三季共呈報7宗醫療風險警示事件，當中包括一宗錯誤部位施行程序個案，涉及一名患末期腎衰竭病人，完成左側腎臟移植手術後，懷疑出現病變，獲安排進行活片檢查，惟因文件未有標明檢驗位置，錯誤切除右腎作檢驗。另有一名患有成骨不全症（俗稱「玻璃骨」）患者，接受左前臂 K 線固定翻修手術後，被發現手臂內遺1厘米鑽頭碎片。

季刊另錄3宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案。醫管局發言人指，局方已深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗。

今期《風險通報》臚列了公立醫院在2025年第三季（即7月至9月），呈報的7宗醫療風險警示事件，分別是3宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、3宗住院病人自殺事件，以及一宗錯誤部位施行程序個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有11宗，均為藥物事件。

腎衰竭病人左腎病變　被切錯右腎作切片檢驗

錯誤部位被施手術的個案，涉及一名患末期腎衰竭的病人。他須接受腎臟手術，並已移植右側腎臟，而他在第二次手術移植左側腎臟後，懷疑出現「移植後淋巴增生疾病」，獲安排進行超聲波腎臟活片檢查。不過，病人的病歷及知情同意書上，均未有標明需檢驗的腎臟位置，故放射科醫生按照經驗，為右側腎臟進行切片檢驗，而未有檢驗被懷疑出現病變的左側腎臟。

遺留1厘米鑽頭於病人手臂內　倡提升護理人員處理機制

至於遺留工具或醫療物料在病人體內個案，一名患有成骨不全症（俗稱「玻璃骨」）且有多次骨折病史的病人，接受了左前臂 K 線固定翻修手術及切開復位內固定術（ORIF）。手術在局部麻醉下進行。手術過程中，病人出現非預期的動作，需要由巡迴護士協助處理，使得洗手護士必須獨立完成手術器械清點。在進行肌肉層縫合時，通報一枚縫合針遺失，導致手術團隊的注意力進一步分散。

隨後對手術器械與植入物進行再次清點，並檢查其完整性。其後，消毒供應室發現一支直徑1.5mm的鑽頭缺少約1公分。經回溯檢視術中透視影像，發現在鋼板下方的高密度骨替代物中有一金屬碎片，與遺失的鑽頭段相符。季刊建議，提升護理人員處理機制，當無法執行標準兩人手術清點時，應立即通知護理管理層。

另外，醫療風險警示事件及重要風險事件周年報告（2024年10月1日至2025年9月30日）臚列出過去一年，公立醫院通報了27宗醫療風險警示事件，和呈報了76宗重要風險事件。在重要風險事件中，有73宗涉及藥物錯誤及3宗錯誤識別病人身分或資料，有關的報告已獲醫管局大會通過。

醫管局在2024年10月至2025年9月中錄得3宗誤認患者個案，詳情包括：

・在手術室進行子宮鏡檢查後，一份手術標本被錯誤地貼上了另一位患者的資訊，導致後續的病理報告出現錯配。身份識別錯誤在門診追蹤中被發現，未對患者護理造成影響。

・一名已出院患者的高鉀血症關鍵檢驗結果被錯誤地歸檔到住院患者的記錄中，導致對錯誤患者進行了治療。

・床邊血糖監測結果被錯誤記錄為另一名患者的數據，導致該患者被錯誤地開立了40毫升50%葡萄糖注射液的處方。