【醫療事故】公立醫院病人腦內遺留導管 事隔4個月才開腦取出

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醫院管理局(醫管局)今日(24日)發布最新一期的《風險通報》季刊,當中通報了一宗醫療風險警示事件,指一名患復發性的腦腫瘤病人,在一次磁力共振掃描中,揭發腦部內有一條導管,懷疑在一次腦室外引流程序後,竟遺留了腦室導管在病人腦內。病人在揭發事件後4個月,才做顱骨切開手術,把導管取出。

一名患有復發性的腦腫瘤病人,在一次磁力共振掃描中,被發現腦部中有一條導管,懷疑在一次腦室外引流後,遺留了腦室導管在病人腦內。 (《風險通報》圖片)

《風險通報》指,一名患有復發性的腦腫瘤病人,曾多次接受切除手術。醫生為病人安排磁力共振掃描,以監測腦腫瘤的最新情況,卻在一次掃描中意外發現有一條腦室導管,當反覆檢查影像後,懷疑是在一次腦室外引流程序後,遺留了腦室導管在病人腦內。但《風險通報》未有披露,病人何時接受腦室外引流。

病人被告知導管是生物醫學兼容產品,感染風險低,病人最終同意在下次手術時才把導管取出。4個月後,病人再做開顱手術,切除復發腦腫瘤時,才把導管取出,並更換一條新的導管,以用作引流腦脊髓液。

《風險通報》指,問題的關鍵在於並沒有在移除腦室導管後檢查導管的完整性,並欠缺移除腦室外引流的知識及經驗,而且負責醫護人員是新人,剛在該部門工作了一個星期,因此監管未如理想。《風險通報》建議,應在移除導管後重覆檢查,並檢視移除腦室外引流的訓練物資、加強移除導管的訓練,以及加強對新人的監督。



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